Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Manejo da TARV: reativação de herpes simples e conduta

Gabarito: letra D. A reativação de herpes simples após 4 semanas de TARV, com carga viral indetectável e CD4 > 350 células/mm³, é uma manifestação da síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS), que não contraindica a manutenção do tratamento antirretroviral. A conduta correta é manter a TARV e tratar o herpes de forma sintomática, sem suspender ou substituir os antirretrovirais.

A síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS) é uma resposta inflamatória exacerbada do sistema imunológico que ocorre após o início da TARV, geralmente nas primeiras semanas ou meses de tratamento. Com a supressão da replicação viral e a recuperação da função imune, o organismo passa a reconhecer e combater antígenos de infecções oportunistas pré-existentes ou subclínicas, como o herpes simples, o citomegalovírus, o Mycobacterium tuberculosis e o Cryptococcus neoformans. Essa resposta inflamatória pode se manifestar como reativação de lesões herpéticas, febre, linfadenopatia, piora de lesões pré-existentes ou surgimento de novas lesões.

A IRIS é um fenômeno esperado e não indica falha terapêutica nem toxicidade aos antirretrovirais. A carga viral indetectável e o aumento do CD4 confirmam a eficácia do tratamento. Portanto, a conduta é manter a TARV e tratar a infecção oportunista de forma específica, no caso, o herpes simples com aciclovir ou valaciclovir. A suspensão da TARV, a substituição dos antirretrovirais ou o uso de corticosteroides sistêmicos não são indicados nesse cenário, pois interromperiam o benefício da supressão viral e poderiam agravar a imunossupressão.

A recomendação do Ministério da Saúde é iniciar a TARV o mais rápido possível, independentemente da contagem de CD4, e mantê-la de forma contínua. A interrupção do tratamento está associada a aumento da morbimortalidade, progressão da doença e risco de resistência viral. A IRIS, embora possa ser desconfortável, é geralmente autolimitada e manejada com tratamento sintomático e, em casos graves, com corticosteroides, mas nunca com suspensão da TARV.

A pegadinha desta questão está em associar a reativação do herpes a um efeito adverso da TARV ou a uma falha terapêutica, levando o candidato a optar por suspender ou trocar os antirretrovirais. A banca explora o desconhecimento da IRIS como um fenômeno esperado no início do tratamento, que não exige modificação da TARV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender a TARV e observar por 4 semanas é conduta inadequada. A interrupção do tratamento leva à replicação viral, aumento da morbimortalidade e risco de resistência. A IRIS não é indicação de suspensão da TARV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a TARV e reintroduzir após resolução total do herpes também é incorreto. A reativação do herpes é uma manifestação da IRIS, que não contraindica a TARV. A suspensão, mesmo temporária, é prejudicial e desnecessária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Substituir os antirretrovirais não é indicado, pois não há falha terapêutica. A carga viral indetectável e o aumento do CD4 demonstram eficácia do esquema atual. A IRIS não é um evento adverso que justifique troca de medicamentos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter a TARV é a conduta correta. A reativação do herpes é uma manifestação da IRIS, que ocorre pela recuperação imune. O tratamento do herpes deve ser feito com antiviral específico (aciclovir), mas a TARV deve ser mantida para garantir a supressão viral e a recuperação imunológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter a TARV e associar prednisona 40 mg/dia por 5 dias não é indicado. O uso de corticosteroides sistêmicos na IRIS é reservado para casos graves, como pneumonite por Pneumocystis jirovecii ou meningite criptocócica, e não para reativação de herpes simples, que deve ser tratada com antiviral tópico ou sistêmico. Além disso, a dose e a duração propostas não são padronizadas para esse cenário.

Gabarito: letra D