Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Reações transfusionais: TACO versus TRALI

Gabarito: letra B. A paciente apresenta, cerca de uma hora após o início da transfusão, dispneia súbita, ortopneia, taquicardia, hipertensão, estase jugular e estertores bilaterais — um quadro clássico de sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO), que ocorre quando o volume infundido excede a capacidade do coração de paciente com insuficiência cardíaca crônica. O diagnóstico diferencial mais importante é com a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI), mas a presença de hipertensão arterial e estase jugular (sinais de congestão sistêmica) e a ortopneia favorecem fortemente a TACO, enquanto a TRALI cursa tipicamente com hipotensão e sem sinais de sobrecarga de volume.

A transfusão de concentrado de hemácias é um procedimento comum, mas não é isento de riscos. As reações transfusionais são classificadas em agudas (ocorrem em até 24 horas) e tardias (após 24 horas). Entre as agudas, destacam-se a reação hemolítica aguda, a reação febril não hemolítica, a reação alérgica/anafilática, a sepse transfusional, a TRALI e a TACO. O reconhecimento precoce e a diferenciação entre essas entidades são cruciais, pois o manejo é completamente diferente: enquanto na TACO a conduta é suspender a transfusão, elevar a cabeceira e administrar diurético, na TRALI o tratamento é de suporte, com oxigênio e, se necessário, ventilação mecânica.

A TACO é definida como um edema pulmonar agudo que ocorre durante ou até 6 horas após a transfusão, resultante do aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar. É mais comum em pacientes com fatores de risco como idade avançada, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e anemia crônica. A fisiopatologia envolve a administração de um volume de hemocomponente que o coração não consegue tolerar, levando a congestão pulmonar e sistêmica. Os sinais clínicos típicos incluem dispneia, ortopneia, taquipneia, hipertensão, taquicardia, cianose, estase jugular, edema periférico e estertores pulmonares. O tratamento consiste na suspensão imediata da transfusão, posicionamento do paciente em ortostase, administração de oxigênio e diuréticos de alça, como a furosemida.

A TRALI, por outro lado, é uma síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) que ocorre durante ou até 6 horas após a transfusão, caracterizada por hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais, sem evidência de sobrecarga circulatória. A fisiopatologia envolve a ativação de neutrófilos e dano endotelial pulmonar, mediado por anticorpos ou lipídios bioativos presentes no hemocomponente. Os sinais clínicos incluem dispneia, hipoxemia, febre, hipotensão e, ao contrário da TACO, ausência de sinais de congestão sistêmica (sem estase jugular, sem hipertensão). O tratamento é de suporte, com oxigênio e ventilação mecânica, se necessário.

A distinção entre TACO e TRALI é um dos pontos mais cobrados em provas de hematologia e medicina transfusional. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

No caso apresentado, a paciente tem 78 anos, insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção preservada e recebeu transfusão de concentrado de hemácias. Uma hora após, desenvolve dispneia súbita, ortopneia, taquicardia, hipertensão (150 × 90 mmHg), estase jugular e estertores bilaterais. Esses achados são altamente sugestivos de TACO, pois há clara evidência de congestão sistêmica (estase jugular) e hipertensão, que são incomuns na TRALI. A ortopneia é um sintoma clássico de insuficiência cardíaca esquerda aguda, que é exatamente o que ocorre na TACO.

A pegadinha desta questão está em diferenciar TACO de TRALI. A banca oferece a TRALI como alternativa (letra E), que é o diagnóstico diferencial mais desafiador. O candidato que não conhece bem as diferenças pode facilmente confundir as duas, pois ambas cursam com desconforto respiratório e hipoxemia. No entanto, a presença de hipertensão e estase jugular é o ponto-chave que favorece a TACO. Na TRALI, o paciente costuma apresentar hipotensão e não há sinais de sobrecarga de volume.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anafilaxia é uma reação alérgica grave, mediada por IgE, que ocorre em segundos a minutos após o início da transfusão. Caracteriza-se por urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão e choque. A paciente não apresenta urticária, angioedema nem hipotensão; ao contrário, está hipertensa (150 × 90 mmHg). Além disso, o quadro se desenvolveu após uma hora, o que é mais tardio do que o esperado para uma anafilaxia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO) é a hipótese diagnóstica mais provável. A paciente tem fatores de risco (idade avançada, insuficiência cardíaca crônica) e apresenta, uma hora após a transfusão, dispneia súbita, ortopneia, taquicardia, hipertensão, estase jugular e estertores bilaterais — todos sinais de congestão pulmonar e sistêmica. O quadro é típico de edema agudo de pulmão cardiogênico desencadeado pela sobrecarga de volume.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reação hemolítica aguda por incompatibilidade ABO ocorre durante ou até 24 horas após a transfusão, mas geralmente nos primeiros minutos. Caracteriza-se por febre, calafrios, dor lombar, hipotensão, hemoglobinúria e sangramento. A paciente não apresenta febre, dor lombar nem hipotensão; ao contrário, está hipertensa. A ausência de sinais de hemólise intravascular (como urina escura) e a presença de congestão tornam essa hipótese improvável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sepse transfusional é causada pela contaminação bacteriana do hemocomponente e cursa com febre, calafrios, hipotensão e choque. A paciente está com temperatura normal e hipertensa, o que afasta essa hipótese. Além disso, o quadro de congestão pulmonar e sistêmica não é característico de sepse.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) é um diagnóstico diferencial importante, mas a presença de hipertensão e estase jugular (sinais de congestão sistêmica) e a ortopneia favorecem a TACO. Na TRALI, o paciente costuma apresentar hipotensão e não há sinais de sobrecarga de volume. Além disso, a paciente tem insuficiência cardíaca crônica, um fator de risco clássico para TACO.

Gabarito: letra B