Medicina · VUNESP · 2025 | Questão sqc-vu109737

Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MCHO)

Gabarito: letra B. O paciente apresenta quadro clássico de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (MCHO): hipertrofia septal assimétrica (20 mm), movimento anterior sistólico da valva mitral (SAM) e gradiente obstrutivo de 70 mmHg. Para melhora sintomática, a estratégia de primeira linha é o betabloqueador, que reduz a obstrução e a demanda miocárdica, melhorando a dispneia. As demais opções (diurético, nitrato, ressincronização e CDI) não são indicadas para alívio sintomático nesse cenário.

A miocardiopatia hipertrófica é uma doença genética do sarcômero, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). A hipertrofia é frequentemente assimétrica, predominando no septo interventricular, e pode causar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). O movimento anterior sistólico (SAM) da valva mitral é um achado ecocardiográfico típico, que agrava a obstrução e pode gerar insuficiência mitral. O gradiente de 70 mmHg indica obstrução grave, associada a sintomas como dispneia, dor torácica e síncope.

O tratamento farmacológico da MCHO sintomática visa reduzir a obstrução e melhorar o enchimento ventricular. Os betabloqueadores são a primeira escolha, pois diminuem a frequência cardíaca, prolongam a diástole (melhorando o enchimento) e reduzem a contratilidade, o que diminui o gradiente obstrutivo. Em caso de contraindicação ou intolerância, podem ser usados bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (verapamil).

A fisiopatologia da obstrução explica por que outras drogas são prejudiciais: diuréticos e nitratos reduzem a pré-carga, o que aumenta a obstrução da VSVE e pode piorar os sintomas. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é indicada para insuficiência cardíaca com QRS alargado e disfunção sistólica, não para MCHO. O cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes de alto risco, mas não melhora sintomas.

A distinção crucial é entre o tratamento sintomático (betabloqueador) e o tratamento prognóstico (CDI). O CDI não alivia dispneia; ele previne arritmias ventriculares. A banca explora exatamente essa confusão: o paciente tem sintomas (dispneia) e a pergunta é sobre melhora sintomática, não sobre prevenção de morte súbita.

NÃO CAIA NESSA!

A banca tenta confundir o candidato oferecendo o CDI (letra E), que é um tratamento de prognóstico (prevenção de morte súbita), não de sintomas. O paciente tem dispneia e gradiente obstrutivo — o que ele precisa é de uma droga que reduza a obstrução, como o betabloqueador. O CDI seria considerado apenas se houvesse alto risco de arritmia, mas não resolve a dispneia.

MCHO obstrutiva: Fisiopatologia (Hipertrofia septal assimétrica, SAM da valva mitral, Obstrução da VSVE); Tratamento sintomático (Betabloqueador (1ª linha), Verapamil (alternativa)); Contraindicações (Diuréticos (reduzem pré-carga → ↑ obstrução), Nitratos (reduzem pré-carga → ↑ obstrução)); Tratamento prognóstico (CDI (previne morte súbita, não alivia sintomas))

Alternativa A — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético que reduz a pré-carga. Na MCHO, a redução da pré-carga aumenta a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, pois diminui o volume ventricular e aproxima o folheto mitral do septo (efeito Venturi). Isso pode piorar a dispneia e até precipitar síncope. Diuréticos são contraindicados na MCHO obstrutiva, a menos que haja congestão evidente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O betabloqueador é a primeira linha no tratamento sintomático da MCHO. Ele reduz a frequência cardíaca, prolonga a diástole (melhorando o enchimento ventricular) e diminui a contratilidade, o que reduz o gradiente obstrutivo e a demanda miocárdica. Isso alivia a dispneia e a angina. É a droga de escolha para o paciente do caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Nitratos são vasodilatadores que reduzem a pré-carga e a pós-carga. Na MCHO, a redução da pré-carga aumenta a obstrução da VSVE, piorando os sintomas. Nitratos são contraindicados na MCHO obstrutiva, pois podem precipitar síncope ou até morte súbita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é indicada para pacientes com insuficiência cardíaca, fração de ejeção reduzida (≤35%) e QRS alargado (≥120-150 ms) com bloqueio de ramo esquerdo. O paciente do caso tem ventrículos com dimensões normais e não há menção a disfunção sistólica ou QRS alargado. A TRC não tem papel no tratamento da MCHO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes com MCHO e alto risco (história de parada cardíaca, taquicardia ventricular sustentada, síncope inexplicada, etc.). Ele não melhora sintomas como dispneia. A questão pede "melhora sintomática", portanto o CDI não é a resposta. O betabloqueador é o tratamento sintomático de primeira linha.

Gabarito: letra B