Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Fibrose Pulmonar Idiopática: diagnóstico e tratamento antifibrótico

Gabarito: letra A. O quadro clínico-radiológico descrito — dispneia progressiva, tosse seca, espirometria com padrão restritivo (CVF reduzida e VEF1/CVF normal) e tomografia com reticulado subpleural basal, favo de mel e bronquiectasias de tração — é clássico de fibrose pulmonar idiopática (FPI), cuja terapia de primeira linha é o antifibrótico nintedanibe. As demais opções (imunossupressores, corticoides e broncodilatadores) não têm papel no tratamento da FPI e podem até ser prejudiciais.

A fibrose pulmonar idiopática é uma forma específica de pneumonia intersticial idiopática, de causa desconhecida, caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pulmonar. O diagnóstico é firmado pela combinação de achados clínicos, funcionais e, principalmente, tomográficos. Na tomografia de alta resolução, o padrão usual de pneumonia intersticial (UIP) é definido pela presença de reticulação subpleural e basal, favo de mel e bronquiectasias de tração, com ausência de vidro fosco significativo — exatamente o que a paciente apresenta. A espirometria mostra padrão restritivo: CVF reduzida com relação VEF1/CVF normal ou aumentada (0,84), o que afasta doença obstrutiva como DPOC ou asma.

O tratamento da FPI mudou radicalmente na última década. Antes, acreditava-se que a inflamação era o mecanismo central, e por isso se usavam corticoides e imunossupressores. Hoje, sabe-se que o processo é predominantemente fibrótico, e as duas drogas aprovadas são os antifibróticos: nintedanibe e pirfenidona. O nintedanibe é um inibidor de tirosina quinase que reduz o declínio da função pulmonar, com benefício demonstrado em ensaios clínicos randomizados. O estudo citado no material de apoio mostra que o nintedanibe reduziu o declínio anual da CVF em comparação ao placebo, embora com eventos adversos gastrointestinais frequentes (diarreia, náusea e vômitos).

A distinção crucial é entre FPI e outras doenças intersticiais que respondem a imunossupressão, como a pneumonia intersticial não específica (NSIP) ou a pneumonite de hipersensibilidade crônica. Nestas, o vidro fosco costuma ser mais proeminente e o favo de mel menos extenso, e o tratamento pode incluir corticoides ou micofenolato. Na FPI, porém, o uso de corticoides em altas doses ou imunossupressores é contraindicado — o estudo PANTHER-IPF mostrou que a combinação prednisona + azatioprina + N-acetilcisteína aumentava a mortalidade. Por isso, a alternativa correta é o nintedanibe, e não as opções imunossupressoras.

A pegadinha da banca está em oferecer opções que seriam plausíveis para outras doenças intersticiais (micofenolato, corticoides) ou para doenças obstrutivas (tiotrópio + olodaterol), mas que não se aplicam à FPI. O candidato que reconhece o padrão UIP na tomografia e lembra que a FPI é uma doença fibrótica, não inflamatória, acerta a questão. Guarde a tríade: padrão UIP na TC + restrição na espirometria + antifibrótico como tratamento.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nintedanibe é um antifibrótico aprovado para o tratamento da FPI. O diagnóstico da paciente é fechado pelo padrão UIP na tomografia (reticulado subpleural basal, favo de mel e bronquiectasias de tração) e pela espirometria restritiva (CVF 68% e VEF1/CVF 0,84). O nintedanibe reduz a progressão da doença, diminuindo o declínio anual da CVF, conforme demonstrado em ensaios clínicos. É a terapia de primeira linha, junto com a pirfenidona.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O micofenolato é um imunossupressor utilizado em doenças intersticiais com componente inflamatório, como a NSIP ou a doença intersticial associada a doenças autoimunes. Na FPI, o processo é fibrótico, não inflamatório, e imunossupressores não são eficazes — podem até ser prejudiciais. A banca oferece essa opção para confundir com outras pneumonias intersticiais idiopáticas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pulsoterapia com metilprednisolona é uma estratégia de imunossupressão agressiva, indicada em doenças inflamatórias agudas ou em exacerbações de algumas doenças intersticiais. Na FPI, não há papel para corticoides em altas doses; o estudo PANTHER-IPF demonstrou aumento de mortalidade com o uso de corticoides associados a imunossupressores. A FPI é uma doença fibrótica progressiva, e o tratamento é antifibrótico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prednisona 40 mg/dia é um corticoide oral, que já foi usado no passado para FPI, mas hoje é contraindicado. O uso de corticoides isolados não altera a progressão da doença e pode causar efeitos adversos significativos. A alternativa tenta atrair o candidato que pensa em tratamento anti-inflamatório, mas a FPI não responde a essa abordagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tiotrópio + olodaterol é uma combinação de broncodilatadores de longa duração (LAMA + LABA), indicada para DPOC e asma. A paciente tem padrão restritivo (VEF1/CVF 0,84), não obstrutivo, e o diagnóstico é de doença intersticial, não de doença obstrutiva. Broncodilatadores não têm papel no tratamento da FPI. A banca oferece essa opção para confundir com DPOC, mas a espirometria e a tomografia afastam esse diagnóstico.

Gabarito: letra A