Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Intoxicação por nitroprussiato de sódio

Gabarito: letra C. O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial e venoso que, ao ser metabolizado, libera cianeto; a intoxicação por cianeto manifesta-se classicamente por acidose láctica, decorrente do bloqueio da respiração celular (inibição da citocromo oxidase mitocondrial). O contexto clínico do enunciado — uso contínuo por mais de 72 horas — é o gatilho clássico para o acúmulo de cianeto e o surgimento dessa complicação.

O nitroprussiato de sódio é um fármaco de ação rápida e ultracurta, utilizado em emergências hipertensivas e no edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo, como no caso do paciente. Ele age liberando óxido nítrico (NO), que promove vasodilatação arteriolar e venosa, reduzindo a pré-carga e a pós-carga. Porém, cada molécula de nitroprussiato contém cinco íons cianeto (CN⁻), que são liberados durante o metabolismo. Em condições normais, o cianeto é rapidamente convertido em tiocianato pela enzima rodanase, no fígado, utilizando tiosulfato como doador de enxofre. O tiocianato é então excretado pelos rins.

O problema surge quando a infusão é prolongada (acima de 24–72 horas), em altas doses, ou em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Nesses casos, a capacidade de detoxificação é saturada e o cianeto livre se acumula. O cianeto é um potente inibidor da citocromo c oxidase, enzima final da cadeia respiratória mitocondrial. Com a cadeia bloqueada, a fosforilação oxidativa cessa e a célula passa a depender exclusivamente da glicólise anaeróbica para gerar ATP. Esse processo produz grandes quantidades de ácido láctico, resultando em acidose láctica — o sinal mais precoce e característico da intoxicação por cianeto.

A acidose láctica é, portanto, a manifestação bioquímica central da intoxicação por cianeto induzida pelo nitroprussiato. Outros sinais incluem taquicardia (não bradicardia), arritmias, hipotensão, confusão mental, convulsões e, em casos graves, coma e morte. A cianose de extremidades (alternativa B) não é um sinal típico, pois a hipóxia celular ocorre apesar de a oxigenação sanguínea estar preservada — o sangue venoso permanece vermelho vivo, pois os tecidos não conseguem extrair o oxigênio. A meta-hemoglobinemia (alternativa E) é uma complicação rara e não é o mecanismo principal de toxicidade do nitroprussiato; ela ocorre mais comumente com nitratos orgânicos, como a nitroglicerina, e não com o nitroprussiato. A hipercalemia (alternativa D) não é uma consequência direta da intoxicação por cianeto; na verdade, a acidose láctica pode causar hipercalemia secundária, mas não é o sinal clássico e específico. A bradicardia (alternativa A) é o oposto do esperado — o cianeto causa taquicardia reflexa, e o próprio nitroprussiato, por ser vasodilatador, tende a aumentar a frequência cardíaca.

A pegadinha desta questão está em associar a intoxicação por nitroprussiato à meta-hemoglobinemia (alternativa E), que é um efeito colateral de outros nitratos, e não ao cianeto. O candidato que decora os efeitos adversos de forma genérica pode cair nessa armadilha. O raciocínio correto é: nitroprussiato → libera cianeto → inibe citocromo oxidase → acidose láctica. Guarde essa cadeia causal, pois é exatamente ela que a banca explora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A bradicardia não é um sinal de intoxicação por cianeto. O cianeto causa taquicardia reflexa, inicialmente, e o próprio nitroprussiato, por ser vasodilatador, tende a aumentar a frequência cardíaca. A bradicardia pode ocorrer em fases terminais, mas não é um sinal comum ou precoce.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cianose de extremidades não é um sinal típico. Na intoxicação por cianeto, a hipóxia celular ocorre apesar de o sangue estar bem oxigenado — o sangue venoso permanece vermelho vivo, pois os tecidos não conseguem utilizar o oxigênio. A cianose sugere hipoxemia, que não é o mecanismo da toxicidade do cianeto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A acidose láctica é o sinal clássico e mais precoce da intoxicação por cianeto. O cianeto inibe a citocromo c oxidase, bloqueando a fosforilação oxidativa e forçando a glicólise anaeróbica, que gera ácido láctico em excesso. No contexto do enunciado — infusão prolongada por mais de 72 horas — o acúmulo de cianeto é esperado, tornando a acidose láctica a manifestação mais provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipercalemia não é um sinal direto da intoxicação por cianeto. Embora a acidose láctica possa causar hipercalemia secundária (por deslocamento de potássio intracelular), ela não é o sinal característico e específico que a questão pede. O distrator explora a confusão entre causa e consequência indireta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A meta-hemoglobinemia é uma complicação rara e não é o mecanismo principal de toxicidade do nitroprussiato. Ela ocorre mais comumente com nitratos orgânicos, como a nitroglicerina, e não com o nitroprussiato. A redução da saturação de oxigênio por meta-hemoglobinemia é um distrator clássico, pois o candidato pode confundir os efeitos adversos de diferentes vasodilatadores.

Gabarito: letra C