Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Cetoacidose Diabética: Manejo Inicial

Gabarito: letra E. No paciente com cetoacidose diabética (CAD), a conduta inicial imediata consiste em hidratação com solução fisiológica 0,9%, insulinoterapia intravenosa e reposição de potássio, conforme os consensos de emergências endócrinas. O bicarbonato de sódio não é indicado rotineiramente, mesmo com pH 7,0, e o uso de SF 0,45% ou fosfato de potássio como primeira escolha não é recomendado.

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada pela tríade de hiperglicemia, acidose metabólica e cetose. Ocorre predominantemente no diabetes tipo 1, mas pode manifestar-se no tipo 2 sob estresse. A fisiopatologia envolve deficiência absoluta ou relativa de insulina, com aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol), levando à lipólise e à produção hepática de corpos cetônicos, resultando em acidose metabólica com ânion gap elevado.

O manejo inicial da CAD segue uma sequência lógica e priorizada. Primeiro, a reposição volêmica é essencial, pois a hiperglicemia causa diurese osmótica e depleção de volume. A solução fisiológica 0,9% (SF 0,9%) é a escolha inicial na maioria dos pacientes, pois expande o volume intravascular de forma mais eficaz que soluções hipotônicas. A insulina regular intravenosa é o tratamento padrão para corrigir a hiperglicemia e suprimir a cetogênese. A reposição de potássio é crítica, pois a insulinoterapia e a correção da acidose promovem a entrada de potássio nas células, podendo causar hipocalemia grave e arritmias.

O bicarbonato de sódio é controverso na CAD. Embora o pH de 7,0 seja baixo, a maioria das diretrizes não recomenda o uso rotineiro de bicarbonato, pois pode causar hipocalemia, acidose paradoxal do líquido cefalorraquidiano e piora do estado neurológico. A indicação é restrita a situações específicas, como pH < 6,9 com comprometimento hemodinâmico ou arritmias refratárias. O fosfato de potássio não é rotineiramente indicado, pois a hipofosfatemia geralmente se corrige com a melhora do quadro e a reposição pode causar hipocalcemia.

A distinção crucial neste caso é entre a reposição volêmica com SF 0,9% versus SF 0,45%. O SF 0,9% é a escolha inicial, pois a maioria dos pacientes com CAD apresenta depleção de volume, e a solução isotônica é mais eficaz na expansão do volume intravascular. O SF 0,45% é reservado para situações específicas, como hipernatremia, e não é a primeira escolha. A alternativa correta (E) inclui exatamente os três pilares do manejo inicial: SF 0,9%, insulina intravenosa e potássio.

A pegadinha da banca está em incluir bicarbonato de sódio ou fosfato de potássio nas alternativas, que são intervenções não rotineiras, e em trocar o SF 0,9% pelo SF 0,45%. O candidato deve lembrar que a tríade inicial é hidratação com SF 0,9%, insulina e potássio, e que o bicarbonato é reservado para casos selecionados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está no uso de SF 0,45% como solução inicial e na inclusão de fosfato de potássio. O SF 0,9% é a escolha inicial para reposição volêmica na CAD, e o fosfato não é rotineiramente reposto, pois a hipofosfatemia geralmente se resolve com o tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está no uso de SF 0,45% e na inclusão de bicarbonato de sódio. O SF 0,9% é a solução inicial, e o bicarbonato não é indicado rotineiramente, mesmo com pH 7,0, pois pode causar complicações como hipocalemia e acidose paradoxal do SNC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está na inclusão de bicarbonato de sódio. Embora o SF 0,9%, a insulina e o potássio estejam corretos, o bicarbonato não é indicado rotineiramente na CAD, mesmo com pH 7,0. A indicação é restrita a casos específicos, como pH < 6,9 com instabilidade hemodinâmica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está na omissão da reposição de potássio. O potássio sérico de 4,4 mEq/L é normal, mas a insulinoterapia e a correção da acidose causam queda rápida do potássio sérico, sendo essencial a reposição precoce para prevenir hipocalemia grave e arritmias.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta, pois inclui os três pilares do manejo inicial da CAD: hidratação com SF 0,9%, insulina intravenosa e reposição de potássio. O SF 0,9% é a solução isotônica de escolha para expansão volêmica, a insulina regular intravenosa é o tratamento padrão para corrigir hiperglicemia e cetose, e a reposição de potássio é essencial para prevenir hipocalemia durante o tratamento.

Gabarito: letra E