Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipertensão arterial resistente: diagnóstico diferencial das causas endócrinas

Gabarito: letra B. O quadro é de hiperaldosteronismo primário: hipertensão resistente, hipopotassemia, aldosterona elevada com renina suprimida e confirmação pelo teste de infusão salina — a tríade clássica que fecha o diagnóstico. As diretrizes brasileiras de hipertensão apontam o hiperaldosteronismo primário como a causa mais comum de hipertensão secundária, e o rastreamento se faz pela razão aldosterona/renina desproporcionalmente elevada.

O hiperaldosteronismo primário (AP) é uma condição em que a glândula adrenal produz aldosterona em excesso de forma autônoma, independentemente do estímulo da renina. Na fisiologia normal, a renina é liberada pelos rins em resposta à hipoperfusão e ativa a cascata que culmina na produção de aldosterona — que, por sua vez, promove retenção de sódio e excreção de potássio. No AP, essa alça de regulação se quebra: a aldosterona está alta apesar da renina baixa, porque a produção é autônoma. É exatamente esse padrão — aldosterona alta + renina baixa — que o enunciado descreve, e é ele que distingue o AP do hiperaldosteronismo secundário, em que ambos estão elevados.

A hipopotassemia (K+ 3,3 mEq/L) é um marcador importante, embora não obrigatório — muitos pacientes com AP têm potássio normal. O sódio elevado (147 mEq/L) reflete o efeito mineralocorticoide de retenção de sódio. O teste de infusão salina é um dos testes confirmatórios: em indivíduos normais, a expansão volêmica com soro fisiológico suprime a aldosterona; no AP, ela permanece elevada, como ocorreu no paciente. O cortisol discretamente elevado com ACTH reduzido é um achado inespecífico, que pode ocorrer em situações de estresse ou mesmo como variação laboratorial — não configura síndrome de Cushing, que exigiria hipercortisolismo franco com manifestações clínicas típicas. As metanefrinas discretamente elevadas com normalização após clonidina afastam feocromocitoma, pois o teste supressivo com clonidina é justamente o método para excluir essa hipótese quando a elevação é borderline.

A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 traz o hiperaldosteronismo primário como suspeita diante de hipertensão resistente ou refratária, com ou sem hipopotassemia, e orienta a investigação com dosagens de aldosterona e renina plasmática, seguidas de testes confirmatórios como o de infusão salina. O quadro clínico do paciente — HAR, K+ baixo, aldosterona alta, renina baixa e teste confirmatório positivo — é o protótipo do AP. A alternativa correta é a letra B.

A pegadinha central desta questão é a presença de múltiplos achados que apontam para diagnósticos diferentes, mas que, analisados em conjunto, convergem para um único. O cortisol elevado e as metanefrinas alteradas são distratores que tentam desviar para síndrome de Cushing e feocromocitoma, mas a normalização após clonidina e a ausência de hipercortisolismo franco os excluem. O raciocínio que separa as alternativas é o par aldosterona/renina: é ele que decide o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que pode causar hipopotassemia e hiperaldosteronismo secundário (renina e aldosterona elevadas), mas não explica o padrão de aldosterona alta com renina suprimida. No hiperaldosteronismo primário, a renina está baixa porque a produção de aldosterona é autônoma e suprime o eixo — o oposto do que ocorreria com o uso de tiazídico, que estimularia a renina. Além disso, o teste de infusão salina positivo confirma a autonomia da produção, o que não seria esperado no hiperaldosteronismo secundário induzido por diurético.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hiperaldosteronismo primário é caracterizado por hipertensão (frequentemente resistente), hipopotassemia, aldosterona plasmática elevada e atividade de renina plasmática reduzida — exatamente o padrão do paciente. A confirmação pelo teste de infusão salina, em que a aldosterona permanece elevada apesar da expansão volêmica, é o passo diagnóstico definitivo. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 lista o AP como a causa mais comum de hipertensão secundária e indica a razão aldosterona/renina como melhor teste inicial, com confirmação por testes como o de infusão salina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing cursa com hipercortisolismo franco, manifestações clínicas típicas (fácies em lua cheia, obesidade central, estrias violáceas) e, laboratorialmente, cortisol elevado com supressão inadequada no teste com dexametasona. No paciente, o cortisol está apenas 20% acima do limite superior, com ACTH reduzido — o que sugere supressão do eixo, não hipercortisolismo autônomo. Além disso, o padrão aldosterona/renina e o teste de infusão salina positivo apontam claramente para o AP, não para Cushing. A hipopotassemia e a hipertensão podem ocorrer em ambas, mas o perfil hormonal é decisivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas que cursa com hipertensão paroxística, palpitações, sudorese e cefaleia. O diagnóstico se faz por metanefrinas plasmáticas ou urinárias elevadas, com confirmação por exames de imagem. No paciente, as metanefrinas estão apenas discretamente elevadas e normalizam após a administração de clonidina — um teste supressivo que, quando positivo (normalização), afasta o diagnóstico de feocromocitoma. Além disso, o padrão aldosterona/renina e o teste de infusão salina positivo são típicos de AP, não de feocromocitoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Liddle é uma doença genética rara que mimetiza o hiperaldosteronismo, mas com aldosterona e renina baixas — a mutação no canal de sódio epitelial causa retenção de sódio e hipopotassemia independentemente da aldosterona. No paciente, a aldosterona está elevada, o que exclui a síndrome de Liddle. O teste de infusão salina positivo também não se aplicaria, pois na Liddle a aldosterona já está suprimida desde o início. A distinção entre AP e Liddle se faz justamente pela dosagem de aldosterona: alta no AP, baixa na Liddle.

Gabarito: letra B — hiperaldosteronismo primário.