Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

SDRA e Ventilação Mecânica: efeitos hemodinâmicos da PEEP

Gabarito: letra D. A queda da pressão arterial média após o aumento da PEEP de 8 para 12 cmH₂O é consequência da redução do débito cardíaco, mecanismo clássico mediado pelo aumento da pressão intratorácica, que reduz o retorno venoso e a pré-carga do ventrículo direito. As demais alternativas atribuem o efeito a vasodilatação sistêmica ou pulmonar, o que não corresponde à fisiopatologia predominante nesse contexto.

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de lesão pulmonar inflamatória aguda, caracterizada por hipoxemia grave e infiltrados bilaterais, que frequentemente exige ventilação mecânica invasiva. No manejo, a estratégia protetora inclui volume corrente baixo (4–8 mL/kg de peso predito), PEEP titulada e, em casos selecionados, bloqueio neuromuscular para otimizar a sincronia e a oxigenação. A PEEP elevada melhora o recrutamento alveolar e a oxigenação, mas tem efeitos hemodinâmicos importantes: ao aumentar a pressão intratorácica média, ela reduz o gradiente de pressão para o retorno venoso (pré-carga do ventrículo direito) e aumenta a resistência vascular pulmonar, o que pode diminuir o débito cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial média. Esse é o mecanismo que explica a queda de 70 para 60 mmHg no caso apresentado.

O bloqueio neuromuscular (rocurônio) não causa vasodilatação sistêmica relevante; seu efeito hemodinâmico é indireto, pela melhora da complacência e da oxigenação. A vasodilatação reflexa pelo aumento da PEEP não é o mecanismo primário — o que ocorre é a redução do débito cardíaco por mecanismo mecânico. A liberação de citocinas inflamatórias não é desencadeada pelo aumento da PEEP. O aumento do espaço morto pode ocorrer com PEEP excessiva, mas não causa vasodilatação das artérias pulmonares; na verdade, a hipóxia alveolar causa vasoconstrição pulmonar hipóxica, não vasodilatação.

Na prática clínica, ao aumentar a PEEP, o intensivista deve monitorar a pressão arterial e o débito cardíaco, especialmente em pacientes hipovolêmicos ou com disfunção ventricular. A otimização da pré-carga (reposição volêmica) e o uso de vasopressores podem ser necessários. A compreensão desse mecanismo é essencial para o manejo seguro da SDRA.

A distinção central é entre os efeitos pulmonares (recrutamento, melhora da oxigenação) e os efeitos hemodinâmicos (redução do retorno venoso, queda do débito cardíaco). É exatamente essa dualidade que a questão explora: a banca oferece alternativas que atribuem a queda pressórica a vasodilatação, quando o correto é o efeito mecânico sobre o débito cardíaco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante que atua na junção neuromuscular, bloqueando a transmissão do impulso nervoso ao músculo esquelético. Não possui efeito vasodilatador sistêmico relevante. A queda da pressão arterial após sua administração, neste contexto, é consequência do aumento da PEEP, não do bloqueador neuromuscular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A PEEP elevada não causa vasodilatação reflexa. O efeito hemodinâmico predominante é a redução do retorno venoso e do débito cardíaco, por mecanismo mecânico (aumento da pressão intratorácica). Não há vasodilatação reflexa compensatória que explique a queda da pressão arterial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O aumento da PEEP não desencadeia liberação de citocinas inflamatórias. A SDRA já cursa com inflamação sistêmica, mas o ajuste ventilatório não é o gatilho para liberação de citocinas que causem vasodilatação. O mecanismo da queda pressórica é hemodinâmico, não inflamatório.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O aumento da PEEP eleva a pressão intratorácica média, reduzindo o gradiente de pressão para o retorno venoso (pré-carga do ventrículo direito) e aumentando a resistência vascular pulmonar. Isso diminui o débito cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial média. É o mecanismo clássico e predominante nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aumento do espaço morto pode ocorrer com PEEP excessiva, mas não causa vasodilatação das artérias e arteríolas pulmonares. Na verdade, a hipóxia alveolar (que pode ser agravada pelo aumento do espaço morto) causa vasoconstrição pulmonar hipóxica, não vasodilatação. Além disso, o mecanismo da queda pressórica é a redução do débito cardíaco, não vasodilatação pulmonar.

Gabarito: letra D