Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Síndrome Hepatorrenal e Lesão Renal Aguda na Cirrose

Gabarito: letra C. A paciente cirrótica com ascite volumosa apresenta piora aguda da função renal (creatinina 1,0 → 2,1 mg/dL) em uso de diurético e betabloqueador, sem sinais de infecção (urina tipo I sem leucocitose) — o quadro é compatível com lesão renal aguda (LRA) pré-renal por depleção de volume efetivo, e a conduta apropriada é a expansão volêmica com albumina, conforme as diretrizes de manejo da LRA no cirrótico (International Club of Ascites/AASLD).

A cirrose avançada cursa com vasodilatação arterial esplâncnica, que reduz o volume arterial efetivo e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, levando à retenção de sódio e água e à vasoconstrição renal. Quando um fator precipitante — como uso de diuréticos, hemorragia digestiva, infecção ou paracentese sem reposição de albumina — agrava essa hipovolemia efetiva, instala-se a LRA pré-renal. Na paciente do caso, a espironolactona 200 mg/dia e o carvedilol 25 mg/dia são fatores que podem ter contribuído para a piora da função renal, e a ausência de leucocitose na urina tipo I afasta infecção urinária como causa.

O diagnóstico diferencial principal é entre LRA pré-renal e síndrome hepatorrenal (SHR). A SHR é uma forma de insufificiência renal funcional que ocorre em cirróticos com ascite, sem outra causa identificável de LRA, e o sedimento urinário é tipicamente normal. A distinção entre as duas é feita pela resposta à expansão volêmica: na LRA pré-renal, a função renal melhora após a reposição de volume; na SHR, não há melhora sustentada. Por isso, a conduta inicial diante da piora da função renal no cirrótico é a expansão volêmica com albumina, e não com cristaloides, pois a albumina é o expansor de escolha nesse contexto, por permanecer no espaço intravascular e melhorar o volume arterial efetivo sem sobrecarregar o interstício.

A escolha entre albumina e cristaloides (soro fisiológico ou ringer lactato) é um ponto central. Nos pacientes cirróticos com ascite, a expansão com cristaloides pode agravar a formação de ascite e edema, pois o sódio e a água distribuem-se para o espaço extravascular. A albumina, por sua vez, é um coloide que expande o volume plasmático de forma mais eficaz e é a recomendação das diretrizes para o manejo da LRA no cirrótico, especialmente quando há ascite. A dose preconizada é de 1 g/kg/dia por pelo menos 2 dias consecutivos, mesmo em pacientes com peritonite bacteriana espontânea que já apresentam LRA à admissão.

A terlipressina, por outro lado, é um vasoconstritor esplâncnico utilizado no tratamento da SHR tipo 1, mas não é a conduta inicial para LRA pré-renal. A furosemida intravenosa é contraindicada nesse momento, pois o paciente já está em uso de diurético e apresenta piora da função renal — a suspensão ou redução do diurético é parte do manejo, e a administração adicional de furosemida agravaria a depleção de volume. Assim, a sequência correta é: suspender diuréticos e drogas nefrotóxicas, expandir com albumina e reavaliar a função renal; se não houver resposta, considerar o diagnóstico de SHR e iniciar vasoconstritores.

Guarde a fronteira entre LRA pré-renal e SHR: a resposta à expansão volêmica com albumina é o critério que separa as duas condições, e é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% não é a conduta apropriada neste caso. Embora a LRA pré-renal seja tratada com expansão volêmica, nos pacientes cirróticos com ascite a expansão com cristaloides é menos eficaz e pode piorar a ascite e o edema, pois o sódio e a água distribuem-se para o espaço extravascular. A recomendação é usar albumina, que permanece no espaço intravascular e melhora o volume arterial efetivo de forma mais eficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com ringer lactato também é inadequada. O ringer lactato é um cristaloide, e a mesma lógica da alternativa A se aplica: em cirróticos com ascite, a expansão com cristaloides é menos eficaz e pode agravar a retenção de sódio e água. Além disso, o ringer lactato contém lactato, que é metabolizado no fígado — em pacientes com disfunção hepática grave, esse metabolismo pode estar comprometido, embora esse não seja o principal motivo da contraindicação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A albumina é a conduta apropriada. A paciente apresenta LRA pré-renal em contexto de cirrose com ascite, e a expansão volêmica com albumina é a recomendação das diretrizes para o manejo da LRA no cirrótico. A dose preconizada é de 1 g/kg/dia por pelo menos 2 dias consecutivos, mesmo em pacientes com PBE que já apresentam LRA à admissão. A albumina expande o volume plasmático de forma eficaz, melhora o volume arterial efetivo e é o expansor de escolha nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico utilizado no tratamento da síndrome hepatorrenal tipo 1, mas não é a conduta inicial para LRA pré-renal. O primeiro passo é a expansão volêmica com albumina; se não houver resposta, o diagnóstico de SHR é considerado e a terlipressina pode ser iniciada. A terlipressina não é indicada como primeira linha na suspeita de LRA pré-renal, pois o problema inicial é a depleção de volume, não a vasodilatação esplâncnica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A furosemida intravenosa é contraindicada neste momento. A paciente já está em uso de espironolactona e apresenta piora da função renal — a suspensão ou redução do diurético é parte do manejo da LRA pré-renal, e a administração adicional de furosemida agravaria a depleção de volume e a lesão renal. A furosemida só seria considerada após a otimização do volume e em contexto de ascite refratária, o que não é o caso.

Gabarito: letra C