Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Meningite: análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)

Gabarito: letra D. O padrão liquórico apresentado — pleocitose com predomínio linfomononuclear, proteína elevada e glicose baixa (hipoglicorraquia) — é o clássico da meningite tuberculosa. As meningites bacterianas agudas (meningocócica e pneumocócica) cursam com predomínio de neutrófilos, enquanto as virais (incluindo a herpética) tipicamente apresentam glicose normal ou discretamente reduzida.

A meningite é a inflamação das leptomeninges, identificada pelo aumento de leucócitos no LCR. A análise do líquido é o exame fundamental para o diagnóstico diferencial, pois cada grupo etiológico produz um padrão característico de celularidade, proteína e glicose. A interpretação correta desses três parâmetros, em conjunto, é o que permite estreitar as hipóteses diagnósticas antes mesmo da cultura ou da PCR.

O padrão do LCR reflete a fisiopatologia de cada agente. Nas meningites bacterianas piogênicas (meningococo, pneumococo), a resposta inflamatória é aguda e intensa, com predomínio de neutrófilos, proteína muito elevada e glicose bastante reduzida — o consumo de glicose pelas bactérias e pelos neutrófilos ativos é acentuado. Nas meningites virais, a resposta é mais branda, com predomínio linfomononuclear, proteína normal ou levemente elevada e glicose geralmente normal, pois os vírus não consomem glicose de forma significativa.

A meningite tuberculosa ocupa uma posição intermediária e peculiar. O Mycobacterium tuberculosis causa uma inflamação granulomatosa subaguda, com predomínio de linfócitos e monócitos. A glicose está reduzida (hipoglicorraquia), embora em geral menos intensamente que nas meningites bacterianas agudas, e a proteína costuma estar bastante elevada, frequentemente acima de 100 mg/dL. Esse padrão — linfomononuclear + proteína alta + glicose baixa — é tão característico que, na prática clínica, já direciona fortemente para tuberculose, especialmente em um paciente jovem com pródromo insidioso de cefaleia e rigidez de nuca.

A distinção crucial que esta questão explora é entre o padrão linfomononuclear com hipoglicorraquia (tuberculose, e também meningite fúngica, como a criptocócica) e o padrão neutrofílico com hipoglicorraquia (meningites bacterianas agudas). A meningite viral, por sua vez, é o grande diagnóstico diferencial do padrão linfomononuclear, mas se separa pela glicose normal. É exatamente nessa fronteira — o comportamento da glicose no LCR — que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A meningite meningocócica (Neisseria meningitidis) é uma meningite bacteriana aguda piogênica. Seu padrão liquórico típico é de pleocitose com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares), proteína elevada e glicose bastante reduzida. O predomínio linfomononuclear apresentado no enunciado é incompatível com essa etiologia. Além disso, a apresentação clínica costuma ser fulminante, com febre alta e, frequentemente, lesões cutâneas petequiais ou equimóticas — achados ausentes no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A meningite pneumocócica (Streptococcus pneumoniae) também é uma meningite bacteriana aguda piogênica. Assim como a meningocócica, apresenta predomínio de neutrófilos no LCR, com proteína elevada e hipoglicorraquia. O padrão linfomononuclear do enunciado não se encaixa. A meningite pneumocócica é mais comum em extremos de idade e em pacientes com focos contíguos de infecção (pneumonia, otite média, sinusite), o que não é descrito no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A meningite viral (asséptica) apresenta pleocitose com predomínio linfomononuclear e proteína normal ou discretamente elevada. A característica distintiva é a glicose normal (ou raramente discretamente reduzida). No caso, a glicose de 35 mg/dL (normal: 50 a 80 mg/dL) está claramente reduzida, o que afasta a etiologia viral típica. A hipoglicorraquia é o ponto-chave que separa a meningite viral da tuberculosa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A meningite tuberculosa apresenta o padrão liquórico clássico: pleocitose com predomínio linfomononuclear, proteína elevada (frequentemente > 100 mg/dL, aqui 450 mg/dL) e hipoglicorraquia (glicose < 45 mg/dL, aqui 35 mg/dL). A pressão de abertura discretamente elevada também é compatível. O quadro clínico subagudo, com cefaleia e rigidez de nuca em paciente jovem, reforça a hipótese. Esse conjunto de achados é tão característico que, na prática, já indica o tratamento empírico para tuberculose enquanto se aguarda a confirmação laboratorial (baciloscopia, cultura, PCR).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A meningite herpética (HSV) pode apresentar predomínio linfomononuclear, mas a glicose costuma ser normal ou discretamente reduzida, e a proteína pode estar elevada. No entanto, a apresentação clássica do HSV-1 é a encefalite (com alteração do nível de consciência, déficits focais, convulsões), não uma meningite isolada. A meningite linfocítica benigna recorrente (de Mollaret) é associada ao HSV-2, mas cursa com glicose normal. A hipoglicorraquia significativa (35 mg/dL) e o quadro de meningite isolada sem encefalite tornam a tuberculose muito mais provável.

Gabarito: letra D