Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Taquicardia ventricular e hipercalemia: conduta imediata

Gabarito: letra D. O paciente apresenta dor torácica, hipotensão (PA 80×50 mmHg), taquicardia ventricular monomórfica e doença renal crônica não dialítica — o ECG pós-cardioversão mostra alterações compatíveis com hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento do QRS), e a conduta imediata é a administração de gluconato de cálcio para estabilizar a membrana miocárdica e prevenir a recorrência da arritmia. As demais alternativas tratam de síndrome coronariana aguda (A e B), angina (C) ou avaliação eletrofisiológica (E), que não são a prioridade neste cenário.

A hipercalemia é uma emergência eletrofisiológica: o potássio elevado despolariza parcialmente a membrana celular, reduzindo o potencial de repouso e acelerando a inativação dos canais de sódio — o que retarda a condução e predispõe a arritmias ventriculares, incluindo a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular. No ECG, a hipercalemia evolui em fases: ondas T apiculadas e estreitas ("tendas"), alargamento do QRS, achatamento da onda P e, finalmente, padrão sinusoidal — que precede a parada cardíaca. O paciente deste caso, com DRC não dialítica, é exatamente o perfil de risco: a excreção renal de potássio está comprometida, e qualquer estresse adicional (isquemia, hipotensão, uso de medicamentos) pode precipitar a hipercalemia.

O tratamento da hipercalemia grave com alterações no ECG é uma sequência de três passos, cada um com um objetivo distinto:

1. Estabilização da membrana — gluconato de cálcio (ou cloreto de cálcio) IV: antagoniza o efeito do potássio na excitabilidade celular, protegendo o coração da arritmia. É a medida IMEDIATA quando há alterações no ECG, como neste caso. O efeito é rápido (1-3 minutos) e dura cerca de 30-60 minutos, tempo suficiente para as outras medidas agirem.

2. Redução do potássio extracelular — insulina + glicose, beta-2-agonistas (salbutamol) e bicarbonato de sódio (se acidose): deslocam o potássio para dentro das células, reduzindo a concentração sérica temporariamente.

3. Eliminação do potássio do corpo — diuréticos de alça, resinas de troca (poliestireno sulfonato de cálcio) e, em casos refratários, hemodiálise: removem o excesso de potássio definitivamente.

A distinção crucial é entre a estabilização da membrana (cálcio) e a redução do potássio sérico (insulina, diuréticos, diálise). O cálcio NÃO reduz o potássio — ele apenas protege o coração dos efeitos do potássio elevado, ganhando tempo para as outras medidas. É por isso que, em um paciente com TV monomórfica e ECG sugestivo de hipercalemia, o gluconato de cálcio é a conduta imediata: sem ele, a arritmia tende a recorrer mesmo após a cardioversão.

A pegadinha da banca está em apresentar alternativas que seriam corretas para outras emergências cardiovasculares: AAS + clopidogrel + enoxaparina (SCA), AAS + clopidogrel + angioplastia (IAM com supradesnivelamento de ST), nitroglicerina (angina/isquemia) e estudo eletrofisiológico (avaliação eletiva de arritmias). O candidato que não reconhece a hipercalemia no ECG e no contexto clínico (DRC, hipotensão, TV) escolhe uma dessas opções — todas incorretas para o caso. A nitroglicerina, por exemplo, é contraindicada na hipotensão, e o estudo eletrofisiológico é um procedimento eletivo, não uma conduta de emergência.

Guarde a sequência: ECG com hipercalemia + arritmia ventricular → gluconato de cálcio IV imediato. É esse o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

AAS, clopidogrel e enoxaparina é a terapia antiagregante e anticoagulante para síndrome coronariana aguda (SCA) de risco intermediário/alto. Embora o paciente tenha dor torácica, o ECG pós-cardioversão não mostra supradesnivelamento de ST (IAMCST) nem depressão/inversão de onda T (SCASST) — mostra alterações de hipercalemia. Além disso, a hipotensão contraindica o uso de enoxaparina (risco de sangramento) e a prioridade é tratar a arritmia de base, não a possível isquemia. A conduta para SCA não se aplica ao cenário de hipercalemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

AAS, clopidogrel e angioplastia primária é a conduta para IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST), com reperfusão em até 90 minutos. O ECG do paciente não mostra supradesnivelamento de ST — mostra sinais de hipercalemia. Além disso, a hipotensão grave (PA 80×50 mmHg) contraindica a angioplastia primária imediata, que exige estabilidade hemodinâmica relativa. A prioridade é estabilizar a membrana cardíaca com cálcio, não realizar reperfusão coronariana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Nitroglicerina é um vasodilatador usado na angina e na SCA para aliviar a dor isquêmica, reduzindo a pré-carga e o consumo de oxigênio miocárdico. Porém, é contraindicada na hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), pois pode agravar a queda pressórica e reduzir a perfusão coronariana. Neste paciente, com PA 80×50 mmHg, a nitroglicerina é perigosa e não trata a causa da arritmia (hipercalemia).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Gluconato de cálcio IV é a conduta imediata para hipercalemia com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento do QRS) e/ou arritmias ventriculares. O cálcio estabiliza a membrana miocárdica, antagonizando os efeitos do potássio elevado e prevenindo a recorrência da taquicardia ventricular. É a medida de emergência que ganha tempo para as outras terapias (insulina, diuréticos, diálise) reduzirem o potássio sérico. O paciente tem DRC não dialítica, fator de risco clássico para hipercalemia, e o ECG pós-cardioversão confirma o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Estudo eletrofisiológico (EEF) é um procedimento diagnóstico e terapêutico eletivo, indicado para avaliar arritmias recorrentes, síncope de causa indeterminada ou guiar ablação. Não é uma conduta de emergência para taquicardia ventricular aguda com instabilidade hemodinâmica. Neste caso, a prioridade é tratar a hipercalemia, não investigar o substrato arritmogênico. O EEF seria considerado após a estabilização do paciente e a correção dos distúrbios eletrolíticos.

Gabarito: letra D — gluconato de cálcio, pois o ECG pós-cardioversão mostra hipercalemia, e a estabilização da membrana miocárdica é a conduta imediata para prevenir a recorrência da taquicardia ventricular.