Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Espondiloartrite axial: reconhecimento clínico e o papel do HLA-B27

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor lombar inflamatória (piora no repouso, melhora com exercício), rigidez matinal prolongada, entesite (edema no tendão calcâneo), limitação da flexão lombar e redução da expansão torácica — é clássico de espondilite anquilosante, e o exame que será positivo é o HLA-B27, fortemente associado à doença. Os demais marcadores (FAN, FR, c-ANCA, anti-CCP) pertencem a outras doenças reumáticas e não se associam às espondiloartrites.

A espondilite anquilosante (EA) é o protótipo das espondiloartrites, um grupo de doenças inflamatórias que acometem preferencialmente o esqueleto axial (articulações sacroilíacas e coluna vertebral), além de articulações periféricas e enteses (locais de inserção de tendões e ligamentos no osso). A dor lombar inflamatória é o sintoma-chave: ela piora com o repouso e melhora com a atividade física, ao contrário da dor mecânica/degenerativa, que melhora com o repouso e piora com o movimento. A rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora) também é típica de doenças inflamatórias, como EA, artrite reumatoide e polimialgia reumática. No exame físico, a diminuição da flexão lombar e da expansão torácica são características da EA e de outras espondiloartropatias, refletindo o comprometimento axial.

A associação genética com o HLA-B27 é a mais forte entre as doenças reumáticas: cerca de 90% dos pacientes com EA são HLA-B27 positivos, embora o alelo não seja indispensável para o diagnóstico e possa estar presente em pessoas saudáveis. É importante destacar que nenhum exame laboratorial é diagnóstico de espondiloartrite — o diagnóstico se baseia na combinação de achados clínicos e radiográficos (sacroileíte bilateral). O HLA-B27 é um marcador de suscetibilidade, não um teste confirmatório. As provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) podem estar normais em até metade dos pacientes, especialmente quando o acometimento é predominantemente axial.

A distinção fundamental que esta questão explora é entre as espondiloartrites e as outras doenças reumáticas autoimunes. Enquanto a artrite reumatoide (AR) se associa ao fator reumatoide (FR) e ao anti-CCP, e o lúpus eritematoso sistêmico (LES) ao anticorpo antinuclear (FAN), as espondiloartrites não apresentam associação com autoanticorpos. O c-ANCA, por sua vez, está associado às vasculites de pequenos vasos, como a granulomatose com poliangiite (antiga granulomatose de Wegener). A presença de entesite (edema no tendão calcâneo) e o padrão axial com rigidez matinal prolongada apontam diretamente para o diagnóstico de espondilite anquilosante, tornando o HLA-B27 o exame positivo esperado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticorpo antinuclear (FAN) é o marcador clássico do lúpus eritematoso sistêmico (LES), uma doença autoimune sistêmica que cursa com artrite, mas com padrão clínico distinto: fotossensibilidade, rash malar, serosite, nefrite, citopenias, entre outros. O quadro descrito — dor lombar inflamatória, entesite e limitação da expansão torácica — não é compatível com LES, e as espondiloartrites não apresentam associação com autoanticorpos como o FAN.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fator reumatoide (FR) é um autoanticorpo associado à artrite reumatoide (AR), doença que cursa com poliartrite simétrica e aditiva, rigidez matinal e fadiga, acometendo preferencialmente punhos e metacarpofalangianas. O paciente da questão tem dor lombar inflamatória e entesite, sem artrite periférica — quadro típico de espondiloartrite, não de AR. Além disso, as espondiloartrites não se associam ao FR.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O HLA-B27 é o antígeno de histocompatibilidade fortemente associado à espondilite anquilosante e às demais espondiloartrites. O quadro clínico apresentado — dor lombar inflamatória (piora no repouso, melhora com exercício), rigidez matinal prolongada, entesite (edema no tendão calcâneo), limitação da flexão lombar e redução da expansão torácica — é clássico de espondilite anquilosante, tornando o HLA-B27 o exame que será positivo. É importante lembrar que o HLA-B27 é um marcador de suscetibilidade, não um teste diagnóstico isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O c-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilos, padrão citoplasmático) está associado às vasculites de pequenos vasos, como a granulomatose com poliangiite (antiga granulomatose de Wegener). Essa doença cursa com sinusite, glomerulonefrite e hemorragia pulmonar, entre outros — nada a ver com o quadro axial inflamatório e entesite do paciente. As espondiloartrites não apresentam associação com ANCA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico) é um marcador altamente específico para artrite reumatoide (AR), com especificidade de cerca de 95%. Assim como o FR, ele não se associa às espondiloartrites. O quadro clínico do paciente — dor lombar inflamatória, entesite, limitação da expansão torácica — é de espondilite anquilosante, não de AR, que cursaria com poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações.

Gabarito: letra C — o HLA-B27 é o exame positivo esperado no quadro de espondilite anquilosante descrito.