Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Choque séptico e uso de corticosteroides na Surviving Sepsis Campaign

Gabarito: letra C. Segundo as recomendações da Surviving Sepsis Campaign (SSC), a hidrocortisona está indicada no choque séptico quando o paciente permanece com necessidade de noradrenalina (ou equivalente) em dose ≥ 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas, mesmo após ressuscitação volêmica adequada e otimização de vasopressores. O caso descrito — paciente em choque séptico com noradrenalina a 0,20 mcg/kg/min após 3 horas — ainda não atingiu o limiar de dose nem o tempo mínimo exigidos pela diretriz, o que torna a alternativa C a única correta.

O choque séptico é definido como sepse com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 18 mg/dL (2 mmol/L) após ressuscitação volêmica adequada. O paciente do enunciado preenche esses critérios: hipotensão (75×45 mmHg), necessidade de noradrenalina e provável hiperlactatemia (não informada, mas implícita pela gravidade). A SSC orienta uma abordagem em etapas: reposição volêmica agressiva (30 mL/kg nas primeiras 3 horas), início precoce de vasopressor (noradrenalina como droga de primeira linha) e, em casos refratários, associação de vasopressina e/ou corticosteroides.

O racional do uso de corticosteroides no choque séptico é a correção da insuficiência adrenal relativa associada à doença crítica. Estudos como ADRENAL e APROCCHSS (publicados em 2018) avaliaram o benefício da hidrocortisona em pacientes com choque séptico refratário. A SSC 2021 recomenda o uso de hidrocortisona em dose baixa (200 mg/dia, em infusão contínua ou doses fracionadas) para pacientes que permanecem hemodinamicamente instáveis apesar de fluidos e vasopressores em dose crescente. O limiar prático adotado é: noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas. Essa recomendação visa evitar o uso precoce e desnecessário de corticosteroides, reservando-os para os casos de maior gravidade e refratariedade.

Na prática, o momento de iniciar a hidrocortisona é decidido pela associação de dois critérios: dose do vasopressor e tempo de persistência da necessidade. Não se deve iniciar corticosteroides imediatamente ao diagnóstico de choque séptico, nem apenas pela presença de vasopressina em uso. A diretriz também não estabelece um tempo mínimo quando a vasopressina é adicionada, desde que a dose de noradrenalina já tenha atingido o limiar. A alternativa C espelha exatamente a recomendação da SSC: "Se necessidade de noradrenalina ≥ 0,25 mg/kg há pelo menos 4 horas".

A pegadinha desta questão está na unidade de medida e no limiar de dose. O enunciado informa noradrenalina a 0,20 mcg/kg/min (microgramas), enquanto as alternativas usam "mg/kg" (miligramas). Na prática clínica, as doses de noradrenalina são expressas em mcg/kg/min, e a SSC recomenda o limiar de 0,25 mcg/kg/min. A banca trocou a unidade para "mg/kg" nas alternativas, mas o valor numérico (0,25) é o que importa — o candidato deve reconhecer que se trata da mesma dose em mcg/kg/min. Além disso, o paciente está com 0,20 mcg/kg/min, abaixo do limiar, e há apenas 3 horas de infusão, não atingindo o tempo mínimo de 4 horas.

Guarde a fronteira entre os critérios de início de vasopressina e de corticosteroides: a vasopressina é adicionada quando a noradrenalina está em torno de 0,5 mcg/kg/min (ou 0,25–0,5 mcg/kg/min, conforme a diretriz), enquanto a hidrocortisona é iniciada quando a noradrenalina está ≥ 0,25 mcg/kg/min por ≥ 4 horas. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a hidrocortisona deve ser iniciada imediatamente. Isso contraria a SSC, que recomenda o uso apenas em casos de choque refratário, após otimização de fluidos e vasopressores. Iniciar corticosteroides precocemente, sem critérios de refratariedade, não é indicado e pode expor o paciente a efeitos adversos sem benefício comprovado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a hidrocortisona deve ser iniciada se o paciente ainda estiver com noradrenalina 0,20 mcg/kg/min após 6 horas. O limiar de dose está abaixo do recomendado (0,25 mcg/kg/min) e o tempo de 6 horas não é o critério da SSC. A diretriz exige dose ≥ 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas, não um tempo fixo de 6 horas com dose menor.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a recomendação da SSC: iniciar hidrocortisona se necessidade de noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min (aqui expressa como "mg/kg", mas o valor numérico é o mesmo) por pelo menos 4 horas. O paciente do caso está com 0,20 mcg/kg/min e há apenas 3 horas, portanto ainda não atingiu o critério.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que basta a necessidade de noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min e vasopressina 0,03 UI/min, independentemente do tempo. A SSC exige que a dose de noradrenalina seja mantida por pelo menos 4 horas; o tempo é um critério obrigatório, não dispensável. Além disso, a adição de vasopressina não substitui o requisito temporal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Estabelece critérios mais rígidos que os da SSC: noradrenalina ≥ 0,50 mcg/kg/min e vasopressina 0,03 UI/min por pelo menos 6 horas. A diretriz recomenda o limiar de 0,25 mcg/kg/min por 4 horas, não 0,50 mcg/kg/min por 6 horas. Essa alternativa superestima os requisitos, atrasando indevidamente o início da hidrocortisona.

Gabarito: letra C.