Mulher, 68 anos de idade, tabagista 75 anos-maço, apresenta dispneia e tosse há 2 anos. Fez espirometria, que mostrou VEF1 de 60% do predito e relação VEF1/VFC de 0,65. Apresentou um episódio de exacerbação da dispneia, com necessidade de internação hospitalar, uso de broncodilatadores e antibiótico há 4 meses.A terapia ambulatorial ideal é
Asalmeterol + fluticasona, apenas se crise.
Bsalmeterol + fluticasona, diariamente.
Csalmeterol apenas, diariamente.
Dtiotrópio apenas, diariamente.
Eumeclidínio/vilanterol, diariamente.
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GabaritoE — umeclidínio/vilanterol, diariamente.
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DPOC: tratamento farmacológico ambulatorial
Gabarito: letra E. A paciente tem DPOC GOLD II (VEF1 60% do predito, relação VEF1/CVF 0,65) com uma exacerbação moderada no último ano, o que a classifica no grupo B da GOLD 2023 — e a recomendação para esse grupo é broncodilatador duplo de longa ação (LAMA + LABA), sendo umeclidínio/vilanterol uma combinação fixa adequada. As demais opções erram ao indicar monoterapia, uso de corticoide inalatório sem critério ou tratamento apenas na crise.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo, geralmente progressiva e associada à exposição a partículas ou gases nocivos — no caso, o tabagismo de 75 anos-maço. O diagnóstico é confirmado pela espirometria pós-broncodilatador com relação VEF1/CVF < 0,70, exatamente o que a paciente apresenta (0,65). A gravidade da obstrução é graduada pelo VEF1: com 60% do predito, a paciente está no estágio GOLD II (moderado).
O tratamento farmacológico da DPOC é guiado por dois eixos: sintomas (dispneia, avaliada pelo mMRC ou CAT) e risco de exacerbações (história de exacerbações no último ano). A paciente tem dispneia e tosse há 2 anos e apresentou uma exacerbação com internação há 4 meses — ou seja, pertence ao grupo B (poucos sintomas, mas risco elevado de exacerbação). Para esse grupo, a GOLD 2023 recomenda iniciar com LAMA + LABA (broncodilatador duplo), e não monoterapia. A combinação umeclidínio (LAMA) + vilanterol (LABA) é uma das opções de dupla broncodilatação em inalador único, com evidência de redução de exacerbações e melhora funcional.
O corticoide inalatório (ICS) não está indicado de rotina no grupo B. Ele é reservado para pacientes com eosinofilia (≥ 300 células/µL), exacerbações frequentes com eosinófilos entre 100 e 300, ou exacerbações persistentes apesar da dupla broncodilatação. A questão não traz contagem de eosinófilos, e a paciente teve apenas uma exacerbação — portanto, não há critério para associar ICS. Além disso, a alternativa A (salmeterol + fluticasona apenas na crise) é um erro conceitual grave: a terapia de manutenção da DPOC é contínua, e broncodilatadores de curta ação (SABA/SAMA) são usados para alívio, não a combinação LABA/ICS.
A pegadinha central desta questão é a classificação GOLD e a escolha da terapia inicial. Muitos candidatos decoram que "DPOC grupo A = broncodilatador único" e aplicam isso sem notar que a paciente teve uma exacerbação com internação — o que a coloca no grupo B, exigindo dupla broncodilatação. Outra armadilha é confundir o tratamento da DPOC com o da asma, em que o ICS é a base. Na DPOC, o ICS só entra em situações específicas, e a dupla LAMA + LABA é a espinha dorsal do tratamento sintomático e redutor de exacerbações.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os grupos GOLD e entre DPOC e asma. A paciente tem uma exacerbação com internação — isso a coloca no grupo B, que exige LAMA + LABA (dupla broncodilatação), e não monoterapia (grupo A) nem ICS (asma ou grupo E com eosinofilia). Decore: grupo A = 1 broncodilatador; grupo B = LAMA + LABA; grupo E = LAMA + LABA ± ICS conforme eosinófilos.
DPOC: tratamento inicial (GOLD)
1Grupo A (baixo risco, poucos sintomas)
Broncodilatador único (LAMA ou LABA)
2Grupo B (risco elevado de exacerbação)
LAMA + LABA (dupla broncodilatação)
3Grupo E (exacerbações frequentes)
LAMA + LABA
± ICS (se eosinofilia ≥ 300)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao indicar salmeterol + fluticasona (LABA + ICS) apenas na crise. A terapia de manutenção da DPOC é contínua, e a combinação LABA/ICS não é a primeira escolha para o grupo B — além de não haver critério para ICS (apenas 1 exacerbação, sem dados de eosinófilos). Para alívio imediato, usam-se broncodilatadores de curta ação (SABA/SAMA), não a combinação fixa de manutenção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Também indica salmeterol + fluticasona diariamente, mas sem justificativa. No grupo B, a base é LAMA + LABA; o ICS só é adicionado em casos selecionados (eosinofilia ≥ 300, exacerbações frequentes com eosinófilos 100–300, ou falha da dupla broncodilatação). Prescrever ICS de rotina a todos os pacientes com DPOC aumenta o risco de pneumonia sem benefício comprovado nesse perfil.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Salmeterol (LABA) em monoterapia é insuficiente para o grupo B. A GOLD recomenda dupla broncodilatação (LAMA + LABA) para pacientes com risco elevado de exacerbação, pois a combinação é mais eficaz na redução de exacerbações e na melhora do VEF1 do que cada componente isolado. Monoterapia com LABA é opção apenas para o grupo A (baixo risco, poucos sintomas).
Alternativa D — ❌ Incorreta
Tiotrópio (LAMA) em monoterapia também é opção do grupo A, não do grupo B. A paciente teve uma exacerbação com internação, o que a coloca em risco elevado — e a evidência mostra que LAMA + LABA reduz mais exacerbações que LAMA isolado. A dupla broncodilatação é a conduta recomendada.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Umeclidínio (LAMA) + vilanterol (LABA) é uma combinação fixa de broncodilatadores de longa ação, indicada como terapia inicial para DPOC grupo B (sintomas + risco de exacerbação). A paciente se encaixa perfeitamente: GOLD II, uma exacerbação com internação no último ano. A dupla broncodilatação melhora a função pulmonar, reduz a dispneia e diminui o risco de novas exacerbações, sendo a conduta alinhada à GOLD 2023.