Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Diabetes mellitus tipo 2: intensificação terapêutica após terapia tripla

Gabarito: letra B. Em paciente obeso, com risco cardiovascular alto e em uso de glimepirida, empagliflozina e metformina, que não atingiu a meta de hemoglobina glicada após 4 meses de terapia tripla, as diretrizes brasileiras de diabetes recomendam associar liraglutida (agonista do receptor de GLP-1), pois ela promove perda de peso e proteção cardiovascular, sem aumentar o risco de hipoglicemia — diferentemente das alternativas que propõem substituir ou suspender os fármacos atuais.

A questão aborda a intensificação do tratamento farmacológico do diabetes tipo 2 quando a terapia em curso não alcança a meta glicêmica. O paciente em questão já está em uso de três classes de antidiabéticos: uma sulfonilureia (glimepirida), um inibidor do SGLT2 (empagliflozina) e a metformina. Após 4 meses, a hemoglobina glicada permanece acima da meta, o que configura inércia terapêutica — situação em que o médico não avança na busca de maior controle glicêmico, seja pelo acréscimo de novos fármacos, seja pela intensificação de medidas não farmacológicas.

O princípio norteador da escolha da próxima droga é a avaliação multidimensional do paciente. No caso, destacam-se três características: obesidade (peso 100 kg), risco cardiovascular alto e uso de glimepirida (sulfonilureia, que causa ganho de peso e hipoglicemia). Nesse cenário, a diretriz prioriza fármacos que promovam perda de peso e tenham benefício cardiovascular, como os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP1) e os inibidores do SGLT2 (ISGLT2). A liraglutida, um arGLP1, é uma opção adequada para ser associada à terapia atual, pois não há contraindicação e ela agrega benefícios metabólicos e cardiovasculares.

A diretriz brasileira de diabetes (Sociedade Brasileira de Diabetes) recomenda que, quando a meta não é atingida com terapia dupla ou tripla, deve-se intensificar o tratamento com a adição de outra classe de fármaco, e não simplesmente aguardar ou substituir de forma inadequada. A escolha entre as opções deve considerar o perfil do paciente: obesidade e risco cardiovascular alto favorecem o uso de arGLP1 ou ISGLT2, que promovem perda de peso e proteção cardiovascular. A liraglutida, especificamente, é um arGLP1 de ação diária, com eficácia comprovada na redução de HbA1c e na perda de peso, além de benefício cardiovascular.

A pegadinha desta questão está na distinção entre associar e substituir. O paciente já está em uso de empagliflozina (ISGLT2), que também tem benefício cardiovascular e renal. Substituí-la por liraglutida (alternativa D) não é a conduta recomendada, pois ambos são fármacos com proteção cardiovascular e poderiam ser usados em conjunto, se necessário. A alternativa B, que propõe associar liraglutida, é a mais adequada, pois adiciona um fármaco com mecanismo de ação complementar, promovendo maior redução da HbA1c e perda de peso, sem aumentar o risco de hipoglicemia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar 12 meses antes de mudança terapêutica é inércia terapêutica, que deve ser evitada. A diretriz recomenda avaliar a resposta ao tratamento em 3 a 6 meses e, se a meta não for atingida, intensificar a terapia. Aguardar 12 meses sem ajuste é conduta inadequada, pois o paciente permanece com hiperglicemia, aumentando o risco de complicações.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associar liraglutida é a conduta recomendada. A liraglutida é um agonista do receptor de GLP-1 (arGLP1) que promove perda de peso, tem benefício cardiovascular e baixo risco de hipoglicemia. No paciente obeso, com risco cardiovascular alto e em uso de glimepirida, empagliflozina e metformina, a adição de liraglutida é uma opção adequada para intensificar o controle glicêmico, sem aumentar o risco de hipoglicemia e com potencial de perda de peso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Substituir a empagliflozina por pioglitazona é inadequado. A pioglitazona (tiazolidinediona) causa ganho de peso, edema e risco de insuficiência cardíaca, sendo desfavorável em paciente obeso. Além disso, a empagliflozina tem benefício cardiovascular e renal comprovado, e sua substituição por pioglitazona não é recomendada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Substituir a empagliflozina por liraglutida não é a conduta ideal. Embora a liraglutida seja uma boa opção, a empagliflozina também tem benefício cardiovascular e renal, e não há necessidade de substituí-la. A recomendação é associar a liraglutida à terapia atual, e não substituir um fármaco com benefício comprovado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender os três antidiabéticos orais e iniciar tratamento apenas com insulina é conduta extrema e inadequada. A insulina é indicada em casos de descompensação aguda, diabetes tipo 1 ou falência de múltiplas terapias orais, mas não é a primeira opção em paciente obeso com risco cardiovascular alto, pois causa ganho de peso e risco de hipoglicemia. A diretriz recomenda intensificar com fármacos que promovam perda de peso e proteção cardiovascular, como arGLP1 ou ISGLT2.

Gabarito: letra B