Síndrome de lise tumoral: diagnóstico e manejo
Gabarito: letra D. O quadro é de síndrome de lise tumoral (SLT) — paciente em quimioterapia para linfoma agressivo (linfoma difuso de grandes células B) apresenta hipercalemia (K+ 6,1 mEq/L), hiperfosfatemia (fósforo 7,4 mg/dL), hipocalcemia (cálcio 6 mg/dL) e hiperuricemia (ácido úrico 9 mg/dL), com elevação de creatinina (1,7 mg/dL). O tratamento adequado inclui hidratação intensiva, alcalinização da urina e alopurinol (ou rasburicase). A alternativa D é a única que combina corretamente o diagnóstico e a conduta.
A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica causada pela destruição maciça e rápida de células tumorais, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. Isso ocorre mais frequentemente após o início de quimioterapia em tumores de alta proliferação, como leucemias e linfomas agressivos (incluindo o linfoma difuso de grandes células B). A lise celular libera potássio, fósforo e ácidos nucleicos (que são metabolizados em ácido úrico), levando às alterações laboratoriais clássicas: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia secundária (por precipitação de fosfato de cálcio). Essas alterações podem causar lesão renal aguda, arritmias cardíacas e até morte.
O diagnóstico da SLT é baseado em critérios laboratoriais (Cairo-Bishop): nas primeiras 3 a 7 dias após o início do tratamento, o paciente deve apresentar duas ou mais das seguintes alterações: potássio > 6 mEq/L (ou 25% de aumento), fósforo > 4,5 mg/dL (ou 25% de aumento), cálcio < 7 mg/dL (ou 25% de redução) e ácido úrico > 8 mg/dL (ou 25% de aumento). No caso apresentado, o paciente tem K+ 6,1 mEq/L, fósforo 7,4 mg/dL, cálcio 6 mg/dL e ácido úrico 9 mg/dL — todos preenchendo os critérios. A creatinina elevada (1,7 mg/dL) sugere lesão renal incipiente, provavelmente por nefropatia por ácido úrico e/ou precipitação de fosfato de cálcio.
O tratamento da SLT é uma emergência e envolve medidas de suporte e prevenção de complicações. A base é a hidratação intensiva (para manter alto débito urinário e diluir os solutos), a alcalinização da urina (para aumentar a solubilidade do ácido úrico, embora seu uso seja controverso e possa precipitar fosfato de cálcio) e o uso de alopurinol (inibidor da xantina oxidase, que reduz a formação de ácido úrico) ou rasburicase (urato oxidase recombinante, que degrada o ácido úrico já formado). A rasburicase é preferida em casos de hiperuricemia grave ou quando há risco elevado de lesão renal. A alternativa D menciona hidratação, alcalinização e alopurinol, que é uma conduta adequada, embora a rasburicase também seja uma opção válida.
A pegadinha da questão está em distinguir a SLT de outras complicações da malignidade. A alternativa A (hipercalcemia da malignidade) é incorreta porque o paciente tem hipocalcemia, não hipercalcemia. A alternativa B (acidose metabólica) não é o diagnóstico principal, pois não há dados de gasometria e as alterações são típicas de lise tumoral. A alternativa C (nefropatia por ácido úrico) é um componente da SLT, mas não é o diagnóstico completo, e o tratamento com alcalinização e rasburicase é apenas parte do manejo. A alternativa E (lesão tubular aguda induzida por quimioterapia) é uma complicação possível, mas não explica o conjunto de alterações laboratoriais, e a hemodiálise é reservada para casos refratários ou com indicação específica.
Guarde a tríade clássica da SLT: hipercalemia + hiperfosfatemia + hiperuricemia (com hipocalcemia secundária) em paciente oncológico após início de quimioterapia. É essa combinação que fecha o diagnóstico e direciona o tratamento.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma hipercalcemia da malignidade, mas o paciente apresenta hipocalcemia (cálcio 6 mg/dL). A hipercalcemia da malignidade é outra emergência oncológica, causada por secreção de PTHrP ou metástases ósseas, e o tratamento com bifosfonatos ou inibidores de RANKL (denosumabe) é correto para essa condição — mas não se aplica a este caso, pois o cálcio está baixo, não alto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere acidose metabólica da malignidade, mas não há dados de gasometria arterial que confirmem acidose, e o quadro laboratorial (K+, fósforo, cálcio, ácido úrico) é típico de lise tumoral, não de acidose primária. O bicarbonato de sódio é usado na acidose metabólica, mas não é o tratamento de escolha para a SLT, e seu uso na SLT é controverso (pode precipitar fosfato de cálcio).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A nefropatia por ácido úrico é uma complicação da SLT, mas não é o diagnóstico completo. O paciente tem outras alterações (hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia) que caracterizam a SLT como um todo. Além disso, o tratamento proposto (alcalinização e rasburicase) é apenas parte do manejo — falta a hidratação intensiva e o alopurinol, que são essenciais. A alternativa é incompleta e não abrange o quadro integral.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente a síndrome de lise tumoral e propõe o tratamento adequado: hidratação intensiva (para manter débito urinário), alcalinização da urina (para aumentar solubilidade do ácido úrico) e alopurinol (para reduzir a formação de ácido úrico). O paciente preenche os critérios laboratoriais de SLT (K+ 6,1, fósforo 7,4, cálcio 6, ácido úrico 9) e está no contexto típico (quimioterapia para linfoma agressivo).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A lesão tubular aguda induzida por quimioterapia é uma complicação possível, mas não explica o conjunto de alterações (hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia). A hemodiálise é reservada para casos de hipercalemia grave refratária, sobrecarga de volume ou uremia — não é o tratamento de primeira linha para a SLT sem complicações graves. O diagnóstico principal é a SLT, e a conduta inicial é clínica (hidratação, alcalinização, alopurinol/rasburicase).
Gabarito: letra D