Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Distúrbios acidobásicos: interpretação da gasometria

Gabarito: letra C. A paciente apresenta acidose metabólica com ânion gap baixo e acidose respiratória — o pH baixo com bicarbonato baixo indica acidose metabólica, o ânion gap calculado (Na − (Bic + Cl)) fica abaixo da referência de 8 a 12 mEq/L, e a PaCO₂ elevada (acima do valor esperado pela fórmula de Winter) confirma a acidose respiratória associada. A causa mais provável é a hipercloremia induzida pela infusão maciça de solução salina isotônica (acidose metabólica hiperclorêmica de ânion gap normal/baixo), somada à hipoventilação do politraumatizado.

O equilíbrio acidobásico é regido pela relação entre o pH, a PaCO₂ (componente respiratório) e o bicarbonato (componente metabólico). A gasometria arterial é o exame que permite classificar o distúrbio primário e verificar se há compensação adequada. O primeiro passo é olhar o pH: se < 7,35, há acidemia; se > 7,45, alcalemia. Depois, analisa-se o parâmetro que está na mesma direção do pH para identificar o distúrbio primário — bicarbonato baixo com pH baixo indica acidose metabólica; PaCO₂ alta com pH baixo indica acidose respiratória. Quando ambos os componentes estão alterados na mesma direção do pH, há distúrbio misto.

O ânion gap sérico (AG = Na − (Bic + Cl)) é a ferramenta que separa as acidoses metabólicas em dois grandes grupos: as de ânion gap elevado (acúmulo de ácidos não voláteis, como lactato, cetoácidos, salicilatos) e as de ânion gap normal ou baixo (perda de bicarbonato ou excesso de cloreto, como na hipercloremia). A fórmula de Winter (PaCO₂ esperada = 1,5 × Bic + 8 ± 2) avalia se a compensação respiratória está adequada: se a PaCO₂ medida estiver acima do esperado, há acidose respiratória associada; se abaixo, alcalose respiratória.

No caso apresentado, a infusão de 6 litros de solução salina isotônica (NaCl 0,9%) é o dado clínico central. O cloreto em excesso dilui o bicarbonato e eleva o ânion gap urinário (UAG = (Na urinário + K urinário) − Cl urinário), que fica negativo — mecanismo clássico da acidose metabólica hiperclorêmica. A paciente politraumatizada também pode ter hipoventilação por rebaixamento do nível de consciência, trauma torácico ou dor, elevando a PaCO₂ e configurando a acidose respiratória associada. A combinação de acidose metabólica de ânion gap baixo (hiperclorêmica) com acidose respiratória é exatamente o que a alternativa C descreve.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, muitos candidatos associam acidose metabólica em politrauma a ânion gap elevado (pensando em acidose láctica), mas aqui o mecanismo é a hipercloremia pela solução salina, que reduz o ânion gap; segundo, a PaCO₂ elevada não é "compensação respiratória normal" — é um segundo distúrbio acidótico, pois a compensação esperada para uma acidose metabólica seria uma PaCO₂ mais baixa, não mais alta. Guarde a fronteira entre distúrbio primário, compensação e distúrbio misto: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma acidose metabólica com ânion gap elevado e alcalose respiratória. O erro está no ânion gap: na acidose hiperclorêmica por solução salina, o AG sérico fica baixo ou normal, não elevado. Além disso, a PaCO₂ elevada indica acidose respiratória, não alcalose respiratória. O ânion gap elevado seria esperado em acidose láctica, cetoacidose ou intoxicação — mecanismos diferentes do apresentado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma alcalose metabólica e compensação respiratória normal. O pH está baixo (acidemia), não alto, o que exclui alcalose metabólica. A infusão de solução salina isotônica causa acidose, não alcalose. A compensação respiratória "normal" também não se sustenta: a PaCO₂ está elevada, configurando acidose respiratória associada, não uma compensação adequada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o quadro: acidose metabólica com ânion gap baixo (hiperclorêmica, pela infusão de NaCl 0,9%) e acidose respiratória (PaCO₂ elevada, pela hipoventilação do politraumatizado). O pH baixo com bicarbonato baixo confirma a acidose metabólica; o AG sérico abaixo de 8 mEq/L confirma o gap baixo; a PaCO₂ acima do valor esperado pela fórmula de Winter confirma a acidose respiratória associada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma alcalose metabólica com alcalose respiratória. O pH está baixo, não alto — não há alcalemia. A infusão de solução salina isotônica não causa alcalose metabólica, e a PaCO₂ elevada indica acidose respiratória, não alcalose. A alternativa inverte completamente a direção dos distúrbios.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma acidose metabólica de origem renal e compensação respiratória normal. O erro está em dois pontos: a acidose é de origem iatrogênica (hiperclorêmica pela solução salina), não renal primária; e a PaCO₂ elevada não é compensação normal — é acidose respiratória associada. A compensação respiratória adequada para acidose metabólica seria uma PaCO₂ mais baixa, não mais alta.

Gabarito: letra C