Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Paciente do sexo masculino, branco, 34 anos, apresenta história de litíase do trato urinário e vários episódios prévios de eliminação de cálculos com dor e hematúria; procura pronto atendimento nas crises e, depois disso, não faz nenhum controle. Buscou informações na internet sobre calculose renal e de vias urinárias e agendou consulta na UBS para que o médico confirme a veracidade das condições. Exames realizados na admissão:Assinale a alternativa correta a respeito do caso.
AA ingesta diária de frutas cítricas, que interferem no pH da urina, e a orientação dietética reforçando evitar excesso de sódio e de carne vermelha podem ser favoráveis para diminuir a formação de cálculos.
BComo os cálculos urinários são, na maioria, formados por cálcio (oxalato e/ou fosfato de cálcio), a restrição de cálcio na dieta deve ser contínua e não ultrapassar 500 mg por dia, evitando-se leite e derivados.
CPara a manutenção de uma diurese adequada, preconizada de 20 a 30 mililitros por quilo de peso nas 24 horas, deve-se estimular a ingesta de água, refrigerantes dietéticos e sucos industrializados.
DO uso de diuréticos que agem na alça ascendente de Henle, como a furosemida, facilita a eliminação de cristais na urina, sendo recomendados para evitar as recorrências da doença.
EPacientes obesos que formam cálculos renais de repetição, quando submetidos à cirurgia bariátrica com grandes desvios do trânsito intestinal, reduzem a formação de cálculo urinários.
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GabaritoA — A ingesta diária de frutas cítricas, que interferem no pH da urina, e a orientação dietética reforçando evitar excesso de sódio e de carne vermelha podem ser favoráveis para diminuir a formação de cálculos.
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Nefrolitíase: prevenção e manejo dietético
Gabarito: letra A. A prevenção de recorrência de cálculos renais baseia-se em medidas dietéticas e de estilo de vida: aumento da ingesta hídrica, dieta balanceada, ingesta normal de cálcio, restrição de sódio e de proteína animal, e o consumo de frutas cítricas, que elevam o citrato urinário e inibem a litogênese. As demais alternativas trazem condutas incorretas ou não recomendadas, como restrição de cálcio, uso de diuréticos de alça e estímulo a refrigerantes dietéticos.
A litíase urinária é uma doença multifatorial, e a prevenção de recorrência é um pilar fundamental do tratamento, especialmente em pacientes jovens como o do caso, que já apresentou múltiplos episódios. A abordagem preventiva divide-se em medidas genéricas, aplicáveis a todos os pacientes, e medidas específicas, direcionadas às anormalidades metabólicas identificadas na avaliação. As medidas genéricas incluem: ingesta hídrica de 2,5 a 3 litros por dia, para produzir uma diurese de 2 a 2,5 litros; dieta balanceada com todos os grupos alimentares; evitar excesso de suplementos vitamínicos; manter ingesta normal de cálcio alimentar (1 a 1,2 g/dia); evitar excesso de sal (máximo de 4 a 5 g/dia); limitar a ingesta de proteína animal (0,8 a 1 g/kg/dia); e estimular o consumo de legumes, verduras e frutas, além de controle de peso e atividade física regular.
A recomendação de ingesta normal de cálcio, e não a restrição, é um ponto crucial e contraintuitivo. O cálcio dietético liga-se ao oxalato no intestino, reduzindo sua absorção e, consequentemente, a excreção urinária de oxalato, que é altamente litogênico. A restrição de cálcio na dieta, ao contrário, aumenta a absorção de oxalato e o risco de formação de cálculos. Essa é uma das pegadinhas mais clássicas em questões sobre nefrolitíase.
As frutas cítricas, como limão e laranja, são ricas em citrato, um inibidor natural da formação de cálculos. O citrato se liga ao cálcio na urina, formando um complexo solúvel, e também inibe a agregação e o crescimento dos cristais. Portanto, estimular o consumo dessas frutas é uma medida favorável. A restrição de sódio e de proteína animal também é benéfica, pois o sódio aumenta a excreção urinária de cálcio, e a proteína animal, rica em purinas, aumenta a excreção de ácido úrico e reduz o citrato urinário.
A diurese adequada é essencial para diluir a urina e reduzir a supersaturação de sais litogênicos. A recomendação é de 2 a 2,5 litros de urina por dia, o que geralmente requer uma ingesta hídrica de 2,5 a 3 litros. A hidratação deve ser feita preferencialmente com água. Refrigerantes dietéticos e sucos industrializados não são recomendados, pois podem conter sódio, açúcares ou outras substâncias que aumentam o risco de litíase. O uso de diuréticos de alça, como a furosemida, não é recomendado para prevenção de cálculos; pelo contrário, eles podem aumentar a excreção de cálcio e agravar a hipercalciúria. Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, são os indicados no tratamento da hipercalciúria idiopática, pois reduzem a excreção urinária de cálcio.
A cirurgia bariátrica, especialmente com grandes desvios do trânsito intestinal, como o bypass gástrico em Y de Roux, pode aumentar o risco de formação de cálculos renais, e não reduzi-lo. Isso ocorre devido à má absorção de cálcio e à hiperoxalúria secundária, que aumentam a supersaturação urinária de oxalato de cálcio. Portanto, pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia devem ser monitorados e orientados quanto à prevenção de litíase.
A questão explora o conhecimento das medidas preventivas e das condutas corretas e incorretas no manejo da nefrolitíase. A alternativa correta é a que reúne as recomendações dietéticas e de estilo de vida baseadas em evidências. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas não recomendadas, que serão detalhadas a seguir.
Prevenção de nefrolitíase
1Medidas genéricas
Hidratação (2,5–3 L/dia)
Ingesta normal de cálcio (1–1,2 g/dia)
Restrição de sódio (4–5 g/dia)
Limitar proteína animal (0,8–1 g/kg/dia)
Frutas cítricas (citrato)
2Condutas incorretas
Restrição de cálcio (aumenta oxalato)
Refrigerantes dietéticos/sucos industrializados
Diuréticos de alça (furosemida)
Cirurgia bariátrica com grande desvio (hiperoxalúria)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que a ingesta diária de frutas cítricas, que interferem no pH da urina, e a orientação dietética para evitar excesso de sódio e de carne vermelha podem ser favoráveis para diminuir a formação de cálculos. As frutas cítricas são ricas em citrato, que aumenta o pH urinário e inibe a formação de cálculos de cálcio. A restrição de sódio reduz a excreção urinária de cálcio, e a restrição de proteína animal (carne vermelha) diminui a excreção de ácido úrico e aumenta o citrato urinário. Essas medidas estão alinhadas com as recomendações de prevenção de recorrência de nefrolitíase.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta ao recomendar a restrição de cálcio na dieta. A restrição de cálcio é contraindicada, pois o cálcio dietético se liga ao oxalato no intestino, reduzindo sua absorção e a excreção urinária de oxalato, que é altamente litogênico. A recomendação é manter uma ingesta normal de cálcio (1 a 1,2 g/dia), e não restringi-lo. A restrição de cálcio pode, paradoxalmente, aumentar o risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta ao sugerir o estímulo à ingesta de refrigerantes dietéticos e sucos industrializados. A hidratação adequada deve ser feita preferencialmente com água. Refrigerantes dietéticos podem conter sódio, e sucos industrializados podem conter açúcares e outras substâncias que aumentam o risco de litíase. A recomendação é ingesta hídrica de 2,5 a 3 litros por dia, preferencialmente de água, para produzir uma diurese de 2 a 2,5 litros.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta ao recomendar o uso de diuréticos de alça, como a furosemida, para prevenção de cálculos. Os diuréticos de alça aumentam a excreção urinária de cálcio, o que pode agravar a hipercalciúria e aumentar o risco de formação de cálculos. Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, são os indicados no tratamento da hipercalciúria idiopática, pois reduzem a excreção urinária de cálcio.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta ao afirmar que a cirurgia bariátrica com grandes desvios do trânsito intestinal reduz a formação de cálculos urinários. Na verdade, esse tipo de cirurgia pode aumentar o risco de formação de cálculos renais, devido à má absorção de cálcio e à hiperoxalúria secundária, que aumentam a supersaturação urinária de oxalato de cálcio. Pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia devem ser monitorados e orientados quanto à prevenção de litíase.