Síndrome Nefrótica no Adulto: Diagnóstico e Etiologia
Gabarito: letra D. O caso descreve um paciente com proteinúria nefrótica (6,8 g/24h), hipoalbuminemia (2,0 g/L), edema e dislipidemia — o quadro clássico de síndrome nefrótica. A alternativa D está correta porque a positividade do anticorpo anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2R) no sangue e a detecção de seu antígeno no espaço subepitelial da membrana basal glomerular são marcadores específicos e diagnósticos de nefropatia membranosa primária (ou idiopática). As demais alternativas apresentam erros conceituais ou associações incorretas.
A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL) e edema. Dislipidemia e lipidúria são achados frequentes. No paciente em questão, a proteinúria de 6,8 g/24h, a albumina de 2,0 g/L (que equivale a 2,0 g/dL, um valor extremamente baixo) e o edema anasarca confirmam o diagnóstico sindrômico. A creatinina elevada (1,9 mg/dL) indica algum grau de insuficiência renal, que pode ser consequência da própria doença glomerular ou de complicações como necrose tubular aguda.
A nefropatia membranosa é uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica no adulto, especialmente em idosos. Na sua forma primária (idiopática), a doença é mediada por autoanticorpos contra o receptor da fosfolipase A2 (PLA2R) presente nos podócitos. A detecção desses anticorpos no soro e a demonstração do antígeno no depósito subepitelial (por imunofluorescência na biópsia renal) são altamente específicas e praticamente confirmam o diagnóstico, dispensando, em muitos casos, a necessidade de outras investigações extensas. Essa é uma das grandes revoluções no diagnóstico das glomerulopatias nos últimos anos.
É importante distinguir a nefropatia membranosa primária da secundária. A forma secundária pode estar associada a doenças autoimunes (lúpus), infecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (câncer de pulmão, próstata, cólon) e uso de medicamentos (AINES, penicilamina, ouro). A presença do anti-PLA2R é um forte indicador de doença primária, enquanto sua ausência sugere a necessidade de investigar causas secundárias.
A banca explora a confusão entre as diferentes glomerulopatias e seus marcadores. A pegadinha central é associar a proteinúria nefrótica a diagnósticos incorretos, como mieloma múltiplo (que cursa com proteinúria de Bence-Jones, mas não com o quadro nefrótico típico) ou vasculites ANCA-positivas (que cursam com síndrome nefrítica, não nefrótica). O aluno precisa dominar as principais causas de síndrome nefrótica no adulto e seus respectivos marcadores sorológicos e histológicos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a positividade do ANCA confirma o diagnóstico de poliangeíte microscópica (PAM), que seria a principal hipótese. Isso está errado por dois motivos. Primeiro, o quadro clínico é de síndrome nefrótica (proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema), enquanto a PAM é uma vasculite que cursa com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, insuficiência renal rapidamente progressiva) e acometimento pulmonar. Segundo, o ANCA é um marcador de vasculites associadas (PAM, granulomatose com poliangiite, granulomatose eosinofílica com poliangiite), não de nefropatia membranosa. A principal hipótese para o caso, dado o perfil nefrótico, seria nefropatia membranosa, não uma vasculite.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere que a proteinúria aumentada, a fita reagente com intensidade máxima e a creatinina elevada reforçam o diagnóstico de mieloma múltiplo. Isso é um erro conceitual. No mieloma múltiplo, a proteinúria é predominantemente de cadeias leves (proteína de Bence-Jones), que não é detectada pela fita reagente convencional (que é mais sensível à albumina). Além disso, o mieloma não cursa com o quadro nefrótico clássico (proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema). A creatinina elevada pode ocorrer no mieloma (por lesão tubular ou amiloidose), mas não é um marcador específico. O diagnóstico de mieloma seria feito por eletroforese de proteínas séricas e urinárias, dosagem de imunoglobulinas e biópsia de medula óssea, não pelos achados descritos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o diagnóstico sindrômico é de síndrome mista (nefrítica e nefrótica) e que a principal hipótese é crioglobulinemia secundária à hepatite C. O erro está na classificação sindrômica. O paciente apresenta apenas critérios de síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema, dislipidemia). Não há dados de síndrome nefrítica, como hematúria dismórfica, hipertensão arterial ou cilindros hemáticos no sedimento urinário (a fita reagente mostrou hemoglobina negativa). A crioglobulinemia mista, associada à hepatite C, pode causar glomerulonefrite membranoproliferativa, que cursa com síndrome nefrítica ou mista, mas não é a principal hipótese para um quadro nefrótico puro em um paciente sem outros sinais de doença hepática ou sistêmica.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa D está correta. A nefropatia membranosa primária é uma das principais causas de síndrome nefrótica no adulto, especialmente em idosos. O anticorpo anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é um marcador altamente específico da forma primária da doença. Sua positividade no sangue, associada à detecção do antígeno PLA2R no espaço subepitelial da membrana basal glomerular (por imunofluorescência na biópsia renal), confirma o diagnóstico. Esse é o padrão-ouro diagnóstico atual, permitindo diferenciar a forma primária da secundária e, em muitos casos, evitando biópsias desnecessárias. O caso descrito (idoso, síndrome nefrótica pura, sem causas secundárias aparentes) é altamente sugestivo de nefropatia membranosa primária, e a positividade do anti-PLA2R seria o exame confirmatório.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E apresenta uma lista incorreta das principais causas de síndrome nefrótica em adultos. A ordem decrescente de frequência é: nefropatia membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e doença de lesões mínimas. A amiloidose renal é uma causa importante, mas não está entre as três primeiras. A alternativa inverte a ordem e inclui a amiloidose como segunda causa, o que não corresponde à realidade epidemiológica. A doença de lesões mínimas é a causa mais comum em crianças, mas em adultos a nefropatia membranosa e a GESF são mais frequentes.
Gabarito: letra D