Hipertensão intracraniana idiopática (HII)
Gabarito: letra B. O quadro clínico — mulher jovem obesa, cefaleia progressiva com piora ao despertar e à manobra de Valsalva, obscurecimentos visuais transitórios, zumbido pulsátil, papiledema bilateral e RM com sinais indiretos de hipertensão intracraniana (sela túrcica vazia, achatamento posterior dos globos oculares) — é clássico de hipertensão intracraniana idiopática (HII), e o exame essencial para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento é a punção lombar com medida da pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano.
A hipertensão intracraniana idiopática (HII), também chamada de pseudotumor cerebral, é uma síndrome caracterizada por pressão intracraniana elevada sem evidência de lesão expansiva, hidrocefalia ou edema cerebral franco. Ocorre predominantemente em mulheres jovens obesas (como a paciente do caso, com IMC 34 kg/m²), entre 15 e 45 anos. A cefaleia é tipicamente progressiva, holocraniana, pior pela manhã e com esforço (Valsalva), e pode vir acompanhada de distúrbios visuais — os obscurecimentos visuais transitórios (amaurose fugaz) ao levantar são característicos, assim como o zumbido pulsátil. O achado mais importante ao exame é o papiledema bilateral.
A ressonância magnética (RM) de crânio na HII costuma ser normal ou mostrar sinais indiretos, como sela túrcica parcialmente vazia, achatamento posterior dos globos oculares, tortuosidade do nervo óptico e distensão do espaço subaracnóideo perióptico — exatamente os achados descritos no enunciado. A angiorressonância venosa serve para excluir trombose venosa cerebral, uma causa secundária importante de hipertensão intracraniana, e foi normal neste caso.
O diagnóstico definitivo é feito pela punção lombar (PL) com medida da pressão de abertura, que estará elevada (geralmente > 250 mm H₂O). Além de confirmar o diagnóstico, a PL tem papel terapêutico, pois a retirada do líquor pode aliviar a cefaleia. A análise do líquor em si (celularidade, proteínas, glicose) é normal na HII — o que a diferencia de meningites. O tratamento de base envolve perda de peso (redução de cerca de 15% do peso corporal) e uso de acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica), que reduz a produção de líquor.
A grande pegadinha desta questão é a trombose venosa cerebral (TVC), que também cursa com cefaleia, papiledema e pode levar a hipertensão intracraniana. No entanto, a angiorressonância venosa foi normal, afastando essa hipótese. Além disso, a TVC costuma apresentar déficits focais ou crises epilépticas, ausentes no caso. A banca também explora a confusão com enxaqueca crônica (mas a enxaqueca não causa papiledema) e com meningite crônica (que cursaria com febre, rigidez de nuca e alterações liquóricas, além de não explicar o padrão obstrutivo da RM).
Guarde o raciocínio: cefaleia progressiva + papiledema + RM com sinais indiretos de PIC elevada + angio-RM venosa normal = HII até prova em contrário, confirmada pela PL com medida da pressão de abertura.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hipótese de tumor cerebral não visualizado na RM é improvável. A RM é o exame de maior sensibilidade para lesões expansivas intracranianas, e o padrão de imagem (ventrículos normais, sela vazia, achatamento dos globos oculares) é típico de HII, não de neoplasia. Além disso, a conduta proposta (PL com citologia oncótica) não é o padrão para investigar tumor cerebral — a RM contrastada seria o exame inicial. A PL em um paciente com hipertensão intracraniana por lesão expansiva pode causar herniação cerebral, sendo contraindicada.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente preenche todos os critérios para HII: sexo feminino, idade fértil, obesidade, cefaleia progressiva com características de hipertensão intracraniana (pior ao despertar e à Valsalva), obscurecimentos visuais transitórios, zumbido pulsátil, papiledema bilateral e RM com sinais indiretos (sela vazia, achatamento dos globos oculares). A punção lombar com medida da pressão de abertura é o exame essencial para confirmar o diagnóstico (pressão > 250 mm H₂O) e orientar o tratamento, pois a retirada de líquor alivia os sintomas e a pressão de abertura guia a decisão terapêutica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A enxaqueca crônica com aura não explica o papiledema bilateral, que é um sinal de alarme e indica hipertensão intracraniana. A enxaqueca é uma cefaleia primária, sem sinais de hipertensão intracraniana ao exame. Além disso, os obscurecimentos visuais transitórios da paciente são típicos de HII (amaurose fugaz por hipoperfusão do nervo óptico), não aura migranosa. O topiramato até é usado na profilaxia da enxaqueca, mas não é o tratamento da HII, que exige investigação com PL.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A meningite crônica (tuberculosa, fúngica) cursa com febre, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência e, na RM, pode haver realce meníngeo ou hidrocefalia — achados ausentes no caso. A paciente nega febre e não tem sinais meníngeos. A RM mostrou ventrículos de dimensões normais e sem lesões expansivas, o que não é o padrão de meningite crônica. A PL com análise completa do líquor seria indicada na suspeita de meningite, mas não é a hipótese mais provável diante do quadro clínico e de imagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A trombose venosa cerebral (TVC) é um diagnóstico diferencial importante de HII, pois também causa cefaleia e papiledema. No entanto, a angiorressonância venosa foi normal, afastando essa hipótese. Além disso, a TVC costuma apresentar déficits focais, crises epilépticas ou sinais de infarto venoso, ausentes no caso. A conduta proposta (venografia com contraste e anticoagulação) seria adequada se houvesse suspeita de TVC, mas não se aplica a esta paciente.
Gabarito: letra B