Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Polineuropatia periférica: avaliação complementar e prognóstico

Gabarito: letra B. A conduta mais apropriada é a quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (skin biopsy), pois o quadro clínico apresenta predomínio de fibras finas (dor neuropática e disautonomia), que não são avaliadas pela eletroneuromiografia convencional. A biópsia de pele é o método padrão-ouro para documentar o acometimento dessas fibras, sendo essencial para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão e o prognóstico da neuropatia de fibras finas.

A polineuropatia periférica é uma síndrome caracterizada por lesão dos nervos periféricos, podendo acometer fibras grossas (mielinizadas, responsáveis pela propriocepção, tato fino e força muscular) e fibras finas (amielínicas ou pouco mielinizadas, responsáveis pela dor, temperatura e funções autonômicas). No caso apresentado, o paciente tem diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e etilismo crônico, duas causas comuns de polineuropatia. A ENMG convencional avalia apenas as fibras grossas, sendo normal ou pouco alterada na neuropatia de fibras finas. Por isso, quando há suspeita clínica de acometimento predominante de fibras finas, a biópsia de pele com quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas é o exame complementar mais sensível e específico para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade.

A biópsia de pele é um procedimento minimamente invasivo, realizado com punch de 3 mm, geralmente na perna distal, e permite a quantificação das fibras nervosas intraepidérmicas por meio de imuno-histoquímica com anticorpo anti-PGP 9.5. A redução da densidade dessas fibras é um marcador sensível de neuropatia de fibras finas, correlacionando-se com a gravidade clínica e o prognóstico. Além disso, a biópsia de pele pode ser repetida ao longo do tempo para monitorar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.

As demais alternativas apresentam condutas que não são as mais apropriadas para o caso. A biópsia de nervo sural (alternativa A) é um procedimento mais invasivo, indicado em casos selecionados de neuropatia de causa indeterminada, mas não é o método de escolha para avaliar fibras finas. A pesquisa de anticorpos antissulfatide e antigangliosídeos (alternativa C) é indicada em neuropatias disimunes, como a neuropatia motora multifocal, mas não é o primeiro passo no caso de uma polineuropatia de provável causa metabólica. A investigação de neuropatia paraneoplásica (alternativa D) é indicada quando há suspeita de neoplasia, mas o quadro clínico e os exames complementares apontam para uma causa metabólica. A dosagem de ácido metilmalônico e holotranscobalamina (alternativa E) é útil na investigação de deficiência de vitamina B12, mas o valor de B12 está no limite inferior da normalidade e o quadro é mais sugestivo de neuropatia diabética e alcoólica.

A distinção entre neuropatia de fibras grossas e finas é fundamental para a escolha do exame complementar. A ENMG avalia as fibras grossas, enquanto a biópsia de pele avalia as fibras finas. No caso, o paciente apresenta dor neuropática, disautonomia e alteração da sensibilidade dolorosa e térmica, que são características de acometimento de fibras finas. Portanto, a biópsia de pele é o exame mais apropriado para documentar o acometimento e avaliar a extensão e o prognóstico da doença.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia de nervo sural é um procedimento invasivo, indicado em casos selecionados de neuropatia de causa indeterminada, mas não é o método de escolha para avaliar fibras finas. A ENMG já demonstrou padrão misto axonal-desmielinizante, e a biópsia de nervo sural não é necessária para diferenciar entre neuropatia axonal primária e degeneração walleriana secundária, pois essa distinção é feita pela ENMG e pela clínica. Além disso, a possibilidade de vasculite de pequenos vasos é remota, dado o quadro clínico e os exames complementares.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (skin biopsy) é o método padrão-ouro para documentar o acometimento de fibras finas, que não é detectável na eletroneuromiografia convencional. O paciente apresenta dor neuropática, disautonomia e alteração da sensibilidade dolorosa e térmica, características de acometimento de fibras finas. A biópsia de pele é um procedimento minimamente invasivo, que permite avaliar a extensão e o prognóstico da neuropatia de fibras finas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pesquisa de anticorpos antissulfatide e antigangliosídeos (GM1, GD1b, GQ1b) é indicada em neuropatias disimunes, como a neuropatia motora multifocal, a síndrome de Guillain-Barré e a neuropatia sensitiva atáxica. No caso, o quadro clínico e os exames complementares apontam para uma causa metabólica (diabetes e etilismo), e não há indicação de tratamento imunomodulador. A assimetria clínica pode ser explicada pela neuropatia diabética, que pode ser assimétrica em alguns casos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A investigação de neuropatia paraneoplásica é indicada quando há suspeita de neoplasia, como em casos de neuropatia sensitiva pura, neuropatia autonômica ou neuropatia de início agudo ou subagudo. No caso, o paciente tem diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e etilismo crônico, que são causas comuns de polineuropatia. A perda ponderal pode ser explicada pelo diabetes descontrolado e pelo etilismo. Não há sinais de alarme para neoplasia, como linfonodomegalia, febre ou sudorese noturna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de ácido metilmalônico sérico e a repetição da vitamina B12 com holotranscobalamina são úteis na investigação de deficiência de vitamina B12, especialmente quando o valor de B12 está no limite inferior da normalidade. No caso, o valor de B12 é 220 pg/mL, que está dentro da faixa de normalidade (200–900). Além disso, o quadro clínico é mais sugestivo de neuropatia diabética e alcoólica, que são causas mais prováveis de polineuropatia mista axonal-desmielinizante. A deficiência de B12 geralmente causa neuropatia predominantemente sensitiva, com envolvimento das colunas posteriores da medula, o que não é o caso.

Gabarito: letra B