Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Mulher de 58 anos, hipertensa e tabagista, apresenta cefaleia em trovoada iniciada durante atividade física na academia, com náuseas, vômitos e discreta rigidez de nuca. Fundoscopia: margens papilares levemente borradas bilateralmente. Ao exame: consciente, orientada, PA: 160/95 mmHg, Glasgow 15, sem sinais focais ao exame neurológico. Tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada 8 horas após o início dos sintomas, não evidencia alterações agudas.Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e as evidências atuais sobre a sensibilidade dos métodos diagnósticos nesse contexto, qual é a conduta mais apropriada?
AAlta hospitalar com orientação para retorno ambulatorial em caso de piora dos sintomas, visto que a tomografia de crânio normal afasta hemorragia subaracnóidea.
BIniciar tratamento para crise migranosa com triptano e anti-inflamatório não esteroidal, realizando reavaliação em 24 horas.
CRealizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano, mesmo com tomografia normal.
DSolicitar ressonância magnética de crânio com angiorressonância para descartar dissecção arterial, dispensando outros exames complementares caso sejam normais.
ERealizar apenas angiotomografia computadorizada de crânio e, se normal, considerar o diagnóstico de cefaleia primária, excluída hemorragia subaracnóidea.
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GabaritoC — Realizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano, mesmo com tomografia normal.
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Hemorragia subaracnóidea: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. Em paciente com cefaleia em trovoada (início súbito, máxima intensidade em segundos), a hipótese mais provável é hemorragia subaracnóidea (HSA), mesmo com tomografia de crânio sem contraste normal. A conduta apropriada é realizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano, pois a TC tem sensibilidade limitada (cerca de 92% nas primeiras 24 horas) e pode ser normal em até 8% dos casos, especialmente quando realizada precocemente. A punção lombar com espectrofotometria para xantocromia (ou, na prática, análise de hemácias e xantocromia) é o padrão-ouro para excluir HSA quando a TC é negativa.
A cefaleia em trovoada é uma emergência neurológica que exige investigação imediata para causas secundárias potencialmente fatais. A HSA é a principal preocupação, mas também devem ser consideradas dissecção arterial, trombose venosa cerebral, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível e apoplexia hipofisária. A apresentação clássica inclui cefaleia de início abrupto, descrita como "a pior da vida", frequentemente associada a náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, em casos graves, perda de consciência. A atividade física, como a realizada na academia, é um fator precipitante conhecido, assim como o esforço de Valsalva e a atividade sexual.
A tomografia de crânio sem contraste é o primeiro exame a ser realizado, mas sua sensibilidade diminui com o tempo: é de aproximadamente 95% nas primeiras 24 horas, caindo para cerca de 50% após uma semana. Quando a TC é negativa e a suspeita clínica permanece alta, a punção lombar é obrigatória. O liquor deve ser analisado para presença de hemácias (que não clareiam entre o 1º e o 4º tubo) e xantocromia (produto da degradação da hemoglobina), que aparece cerca de 12 horas após o sangramento e permanece por até 2 semanas. A espectrofotometria é o método mais sensível para detectar xantocromia, superior à simples inspeção visual.
A regra de Ottawa ajuda a identificar pacientes com cefaleia aguda que necessitam de investigação para HSA: presença de idade > 40 anos, rigidez de nuca, perda de consciência, início com esforço, cefaleia em trovoada ou flexão limitada do pescoço. A paciente em questão preenche vários critérios (idade > 40, início com esforço, cefaleia em trovoada, rigidez de nuca), reforçando a necessidade de investigação completa, mesmo com TC normal.
A alternativa C é a única que segue a recomendação baseada em evidências: realizar punção lombar após TC normal quando a suspeita de HSA é alta. As demais alternativas falham ao considerar a TC normal como excludente, ao tratar como migrânea sem investigação adequada, ou ao substituir a punção lombar por outros exames de imagem que não têm o mesmo valor diagnóstico para excluir HSA.
1TC sem contraste
2TC normal + alta suspeita
3Punção lombar (padrão-ouro)
4Xantocromia confirma HSA
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alta hospitalar com base na TC normal é perigosa. A TC tem sensibilidade de cerca de 92% nas primeiras 24 horas, o que significa que até 8% dos pacientes com HSA podem ter TC normal. A paciente apresenta múltiplos sinais de alarme (cefaleia em trovoada, rigidez de nuca, início com esforço, idade > 40 anos) que indicam a necessidade de investigação adicional, não de alta. A conduta correta é prosseguir com punção lombar.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Tratar como crise migranosa sem excluir causas secundárias é um erro grave. A cefaleia em trovoada não é típica de migrânea, que geralmente tem início gradual e duração de 4 a 72 horas. Além disso, a paciente apresenta rigidez de nuca e papiledema, sinais de alarme que contraindicam o diagnóstico de cefaleia primária sem investigação. O tratamento com triptano e AINE só seria apropriado após exclusão de HSA e outras causas secundárias.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A punção lombar é a conduta correta. Com TC normal e alta suspeita de HSA, a análise do liquor é essencial para confirmar ou excluir o diagnóstico. A presença de hemácias não-crenadas e xantocromia confirma HSA. A punção deve ser realizada após a TC, respeitando o intervalo mínimo de 6-12 horas do início dos sintomas para permitir a formação de xantocromia, se o quadro clínico permitir.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressonância magnética com angiorressonância é útil para avaliar dissecção arterial, mas não substitui a punção lombar para excluir HSA. A RM tem sensibilidade limitada para detectar sangue subaracnóideo agudo, especialmente nas primeiras horas. Além disso, a alternativa sugere dispensar outros exames se a RM for normal, o que é inadequado, pois a punção lombar continua sendo necessária para excluir HSA com segurança.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é excelente para detectar aneurismas, mas não exclui HSA. A angio-TC avalia os vasos, não o sangramento no espaço subaracnóideo. Uma angio-TC normal não exclui HSA, especialmente se a TC sem contraste já foi normal. A punção lombar permanece obrigatória para excluir o sangramento. Além disso, a alternativa sugere que, se a angio-TC for normal, o diagnóstico de cefaleia primária pode ser considerado, o que é incorreto, pois a HSA pode ocorrer sem aneurisma identificável (HSA perimesencefálica) ou com aneurisma muito pequeno não visível na angio-TC.
Gabarito: letra C — realizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano, mesmo com tomografia normal, é a conduta mais apropriada diante da alta suspeita de hemorragia subaracnóidea.