Pericardite urêmica: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta pericardite urêmica, complicação da doença renal crônica avançada (clearance de 14 mL/min/1,73 m²), e a conduta correta é iniciar hemodiálise, que trata a uremia e, consequentemente, o processo inflamatório pericárdico. As demais opções são inadequadas: AAS e AINEs são contraindicados pelo risco de sangramento e piora renal; a pericardiocentese é reservada para tamponamento; e a corticoterapia não é indicada de rotina. A pericardite urêmica é uma complicação da insuficiência renal crônica avançada, ocorrendo tipicamente quando o clearance de creatinina está abaixo de 15 mL/min/1,73 m². Ela resulta da irritação química do pericárdio por toxinas urêmicas acumuladas, e não de uma etiologia infecciosa ou autoimune. O quadro clínico clássico inclui dor torácica que melhora ao sentar e piora ao deitar (posição de decúbito), febre baixa, e atrito pericárdico à ausculta — exatamente o que a paciente apresenta.
O tratamento da pericardite urêmica é a intensificação da diálise. A hemodiálise remove as toxinas urêmicas responsáveis pela inflamação pericárdica, levando à resolução do processo. Em pacientes que já estão em diálise, a conduta é aumentar a frequência das sessões. Em pacientes que ainda não dialisam, como parece ser o caso (clearance de 14 mL/min), a indicação de início de hemodiálise é clara, tanto pela pericardite quanto pela uremia sintomática. É fundamental distinguir a pericardite urêmica de outras causas de pericardite, como a viral ou a autoimune, pois o tratamento difere. Na pericardite viral, o tratamento é sintomático com AINEs; na autoimune, pode-se usar corticoides. Na urêmica, o tratamento é dialítico, e o uso de AINEs ou corticoides é contraindicado ou ineficaz. Além disso, a pericardite urêmica pode evoluir para tamponamento cardíaco, mas a pericardiocentese é reservada para casos com sinais de comprometimento hemodinâmico, o que não está presente nesta paciente (PA 110 × 68 mmHg, sem sinais de choque). A banca explora a confusão entre pericardite urêmica e pericardite viral/autoimune, oferecendo alternativas que seriam corretas em outros contextos. O candidato deve reconhecer que, na presença de uremia avançada, a pericardite é urêmica até prova em contrário, e a conduta é dialítica. A troponina levemente aumentada sem elevação dinâmica é compatível com pericardite (acometimento subepicárdico) e não indica síndrome coronariana aguda, o que afasta a necessidade de AAS em dose antiagregante.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O AAS em dose anti-inflamatória (200 mg/dia) é contraindicado na pericardite urêmica. Além de não tratar a causa (uremia), aumenta o risco de sangramento, especialmente em pacientes com disfunção renal avançada, que já têm maior propensão a diátese hemorrágica. A dose antiagregante (160-325 mg) seria indicada em síndrome coronariana aguda, mas o quadro é de pericardite, não de isquemia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Os AINEs são contraindicados na pericardite urêmica. Eles podem até ser usados na pericardite viral, mas em paciente com clearance de 14 mL/min, o risco de piora da função renal, hipercalemia e sangramento gastrointestinal é inaceitável. Além disso, não tratam a causa de base, que é a uremia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemodiálise é a principal medida para controle da uremia e resolução do processo inflamatório pericárdico. A pericardite urêmica é uma indicação clássica de início de diálise, mesmo em pacientes assintomáticos do ponto de vista urêmico, pois a inflamação pericárdica pode evoluir para tamponamento. A remoção das toxinas urêmicas leva à resolução da pericardite em dias a semanas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pericardiocentese diagnóstica imediata não é indicada. A pericardite urêmica é um diagnóstico clínico, e a pericardiocentese é reservada para suspeita de pericardite purulenta ou para alívio de tamponamento cardíaco. A paciente não apresenta sinais de tamponamento (PA preservada, sem turgência jugular, sem pulso paradoxal descrito), portanto a punção não é necessária neste momento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A corticoterapia empírica não é indicada na pericardite urêmica. Os corticoides podem até ser usados em pericardites autoimunes, mas na urêmica não há benefício e podem aumentar o risco de infecções e complicações metabólicas. O tratamento correto é a diálise. Gabarito: letra C
Diante do quadro clínico, a estratégia terapêutica correta é