Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Delirium no idoso: reconhecimento e conduta

Gabarito: letra B. A principal hipótese diagnóstica para a confusão aguda em idosa de 83 anos, em casa de repouso, é delirium — e a medida de maior relevância imediata é remover o curativo ocular, pois a privação sensorial (olho ocluído) é um fator precipitante clássico e reversível de delirium nesse contexto. A conduta inicial não é sedar, conter ou apenas observar: é identificar e remover o fator desencadeante, além de avaliar a paciente.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por déficit de atenção, alteração do nível de consciência e disfunção cognitiva, que se desenvolve em um curto período (horas a dias). É extremamente comum em idosos hospitalizados ou institucionalizados, especialmente após procedimentos, uso de medicamentos, infecções ou privação sensorial. A fisiopatologia envolve desequilíbrio de neurotransmissores (especialmente acetilcolina e dopamina), inflamação e estresse metabólico, mas o que importa na prática é que o delirium é multifatorial e potencialmente reversível.

Os fatores de risco incluem idade avançada, demência prévia, déficits sensoriais (visão e audição), desidratação, distúrbios metabólicos, infecções, uso de múltiplos medicamentos (especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos e opioides) e privação sensorial — como a oclusão ocular por curativo. No caso descrito, a paciente idosa, em ambiente de casa de repouso, recebeu um curativo ocular após abrasão de córnea e, horas depois, apresenta confusão aguda. A associação temporal com a oclusão ocular é um forte indício de que a privação sensorial é o gatilho do delirium.

A conduta no delirium segue uma hierarquia: primeiro, identificar e tratar a causa subjacente; segundo, medidas não farmacológicas (reorientação, ambiente calmo, presença de familiares, correção de déficits sensoriais — óculos, aparelho auditivo, retirada de curativos que limitem a visão); terceiro, medidas farmacológicas apenas se o paciente representar risco para si ou para outros (agitação psicomotora grave, risco de queda, retirada de dispositivos), e mesmo assim com antipsicóticos em doses baixas e por curto período. A contenção física e as grades no leito são medidas de último recurso, pois podem piorar a agitação e o delirium.

A alternativa B (remover o curativo ocular) é a mais relevante porque ataca diretamente um fator precipitante identificável e reversível. As demais alternativas ou são inadequadas (haloperidol sem indicação, grades no leito como contenção), ou são insuficientes (apenas observar e tranquilizar), ou são prematuras (encaminhar ao pronto-socorro sem antes tentar a remoção do curativo e reavaliação). A banca explora a confusão entre tratar a agitação (sintoma) e tratar a causa (fator precipitante).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Fornecer haloperidol 5 mg via oral é uma conduta farmacológica que não é a primeira linha no delirium. O haloperidol é reservado para casos de agitação psicomotora grave, risco de autoagressão ou heteroagressão, e mesmo assim em doses baixas (0,5 a 1 mg) e por curto período. Além disso, a dose de 5 mg é excessiva para um idoso frágil, podendo causar efeitos extrapiramidais, sedação excessiva e piora do quadro. A prioridade é a abordagem não farmacológica e a remoção do fator causal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Remover o curativo ocular é a medida de maior relevância porque elimina a privação sensorial, um fator precipitante clássico de delirium. A paciente idosa, com provável déficit visual prévio, teve um olho ocluído, o que pode ter desencadeado o quadro confusional agudo. A remoção do curativo é uma intervenção simples, imediata e reversível, que deve ser feita antes de qualquer outra medida. Após a remoção, a paciente deve ser reavaliada e, se a confusão persistir, outras causas devem ser investigadas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Recomendar grades na cama é uma medida de contenção física, que não trata a causa do delirium e pode piorar a agitação e o risco de lesões. As grades são consideradas uma forma de restrição e devem ser evitadas sempre que possível, pois aumentam o risco de quedas (o paciente tenta escalar) e de agitação. A prioridade é a abordagem não farmacológica e a remoção do fator causal, não a contenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar que a paciente seja levada ao pronto-socorro para avaliação mais detalhada é uma conduta prematura neste momento. Antes de encaminhar, o médico deve tentar identificar e remover fatores precipitantes simples, como o curativo ocular. O delirium é uma emergência médica, mas a avaliação inicial pode ser feita no local, com a remoção do curativo e reavaliação. O encaminhamento ao pronto-socorro seria indicado se houvesse sinais de alarme (febre, hipotensão, déficit neurológico focal, etc.) ou se a confusão persistisse após a remoção do fator.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Observar e tranquilizar a equipe de enfermagem, mantendo a reavaliação em 48 horas, é uma conduta passiva que não aborda a causa provável do delirium. A confusão aguda em idoso é um sinal de alerta que exige intervenção imediata, não apenas observação. A remoção do curativo ocular é uma medida simples e de baixo custo que deve ser realizada imediatamente, antes de qualquer plano de reavaliação.

Gabarito: letra B — remover o curativo ocular é a medida de maior relevância, pois elimina a privação sensorial, fator precipitante do delirium.