Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Vaginose bacteriana: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. O quadro clínico — corrimento fino branco-acinzentado, pH vaginal 5,5 e teste de Whiff (KOH) positivo — é clássico de vaginose bacteriana, e a paciente tem alergia ao metronidazol, o que contraindica a primeira linha. Assim, o tratamento inicial recomendado é o creme vaginal de clindamicina a 2%, 1 vez ao dia, por 7 dias, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde para o manejo das IST.

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal patológico, resultante do desequilíbrio da flora vaginal normal, com substituição dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio por bactérias anaeróbicas, principalmente a Gardnerella vaginalis. O diagnóstico é essencialmente clínico e laboratorial, baseado nos critérios de Amsel, que exigem a presença de pelo menos três dos quatro achados: corrimento branco-acinzentado com bolhas finas, presença de clue cells na bacterioscopia, teste de aminas (Whiff) positivo com KOH a 10% e pH vaginal maior que 4,5. No caso apresentado, a paciente preenche três critérios — corrimento fino branco a cinza, pH 5,5 e odor de peixe com KOH —, o que confirma o diagnóstico de vaginose bacteriana.

O tratamento de primeira linha da vaginose bacteriana é o metronidazol, seja por via oral (500 mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) ou tópica (gel 0,75%, por 5 noites). O secnidazol e o tinidazol, ambos 2 g em dose única, também são opções eficazes. A clindamicina, por sua vez, é a alternativa indicada quando há contraindicação ou intolerância ao metronidazol, podendo ser usada por via oral (300 mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) ou tópica (creme 2% ou gel, por 7 noites consecutivas). Os tratamentos oral e tópico apresentam eficácia similar, e não há indicação sistemática de tratar as parcerias sexuais, apenas quando sintomáticas.

A paciente em questão tem alergia ao metronidazol, o que inviabiliza o uso desse fármaco, seja por via oral ou tópica. Além disso, ela também é alérgica à trimetoprima-sulfametoxazol, o que elimina essa opção. Portanto, a clindamicina tópica é a escolha mais adequada, pois é eficaz, segura e não pertence à classe dos nitroimidazólicos, evitando reação cruzada com o metronidazol. É importante ressaltar que o diagnóstico de vaginose bacteriana não se confunde com candidíase vulvovaginal, que cursa com prurido intenso, corrimento branco grumoso e pH vaginal normal (menor que 4,5), nem com tricomoníase, que apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, pH elevado e teste de Whiff positivo, mas com visualização de Trichomonas sp. ao microscópio.

A banca explora exatamente a contraindicação do metronidazol, induzindo o candidato a escolher o secnidazol, que é um derivado imidazólico com o mesmo mecanismo de ação e, portanto, contraindicado na alergia ao metronidazol. A alternativa correta, clindamicina tópica, é a que respeita a história de alergia e trata a vaginose bacteriana de forma eficaz. Guarde a fronteira entre os fármacos de primeira linha (metronidazol e secnidazol) e as alternativas (clindamicina) — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é um antibiótico de amplo espectro, mas não é indicado para o tratamento de vaginose bacteriana. As diretrizes do Ministério da Saúde não incluem esse fármaco nos regimes terapêuticos para essa condição, sendo uma opção inapropriada e sem respaldo na literatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fluconazol é um antifúngico utilizado no tratamento da candidíase vulvovaginal, não da vaginose bacteriana. O quadro clínico apresentado — corrimento fino, pH elevado e teste de Whiff positivo — é característico de vaginose bacteriana, e não de candidíase, que cursaria com prurido intenso, corrimento grumoso e pH normal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O secnidazol é um nitroimidazólico, da mesma classe do metronidazol, e é uma opção de primeira linha para vaginose bacteriana. No entanto, a paciente tem alergia ao metronidazol, e o secnidazol apresenta reação cruzada, sendo contraindicado nesse caso. A alternativa correta deve evitar toda a classe dos nitroimidazólicos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A clindamicina creme vaginal a 2%, 1 vez ao dia, por 7 noites, é uma alternativa eficaz para o tratamento da vaginose bacteriana, especialmente quando há contraindicação ao metronidazol. A paciente tem alergia ao metronidazol, e a clindamicina pertence à classe das lincosamidas, sem reação cruzada, sendo a escolha mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O óvulo vaginal com miconazol e tinidazol combina um antifúngico (miconazol) com um nitroimidazólico (tinidazol). O tinidazol, assim como o secnidazol, é contraindicado na alergia ao metronidazol, e o miconazol é indicado para candidíase, não para vaginose bacteriana. Portanto, essa opção é inadequada tanto pela contraindicação quanto pela indicação.

Gabarito: letra D