Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Hipertensão Arterial Sistêmica e Avaliação Diagnóstica na Atenção Primária

Gabarito: letra C. O melhor próximo passo no manuseio diagnóstico dessa paciente é o monitor ambulatorial de pressão arterial de 24 horas (MAPA), pois ela apresenta pressão arterial elevada no consultório (136 x 82 mmHg) e fatores de risco como obesidade e histórico de pré-eclâmpsia, o que levanta a suspeita de hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada. A diretriz brasileira de hipertensão recomenda a MAPA para confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial fora do consultório, especialmente em situações de dúvida diagnóstica.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica definida pela elevação persistente da pressão arterial, com valores ≥ 140 x 90 mmHg em medidas de consultório. No entanto, a pressão arterial pode variar ao longo do dia e em diferentes ambientes, o que torna a medição isolada no consultório insuficiente para o diagnóstico em muitos casos. A MAPA é um método que registra a pressão arterial durante 24 horas, em intervalos regulares, durante as atividades habituais do paciente, incluindo o sono. Esse método permite identificar padrões como a hipertensão do avental branco (elevação apenas no consultório), a hipertensão mascarada (pressão normal no consultório, mas elevada fora dele) e a hipertensão sustentada (elevada em ambos os contextos). A MAPA também avalia a queda noturna da pressão arterial (padrão dipper), que tem valor prognóstico.

No caso apresentado, a paciente tem pressão arterial de 136 x 82 mmHg no consultório, que é considerada elevada (pré-hipertensão ou estágio 1, dependendo da classificação). Além disso, ela apresenta obesidade (IMC 31 kg/m²) e histórico de pré-eclâmpsia, ambos fatores de risco para hipertensão. O ECG anormal pode ser um achado inespecífico, mas não há sintomas ou sinais de doença cardiovascular estabelecida. Nesse contexto, a diretriz brasileira de hipertensão recomenda a confirmação do diagnóstico por meio de medidas fora do consultório, seja pela MAPA ou pela monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). A MAPA é particularmente útil para excluir a hipertensão do avental branco, que é comum em pacientes com pressão elevada no consultório, mas sem lesão de órgão-alvo.

A escolha da MAPA como melhor próximo passo se baseia na necessidade de confirmar o diagnóstico antes de iniciar tratamento medicamentoso. As demais alternativas são exames que investigam outras condições ou complicações, mas não são o passo inicial adequado para o diagnóstico de hipertensão em uma paciente assintomática com pressão elevada no consultório. A angiotomografia de coronárias e o teste de esforço são indicados para investigação de doença arterial coronariana, que não é a principal suspeita neste caso. A ecocardiografia de estresse também é um teste para isquemia miocárdica, não para diagnóstico de hipertensão. O perfil hormonal da tireoide é indicado se houver suspeita de disfunção tireoidiana, mas não há sintomas ou sinais que a sugiram.

A pegadinha desta questão está em associar o ECG anormal a uma doença cardíaca estrutural ou isquêmica, levando o candidato a escolher um exame cardiológico avançado. No entanto, o ECG anormal pode ser um achado inespecífico, e a prioridade é confirmar o diagnóstico de hipertensão, que é a condição mais provável e tratável. A MAPA é o exame que melhor se alinha com a necessidade de confirmar a pressão arterial elevada fora do consultório, especialmente em uma paciente com fatores de risco e pressão limítrofe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiotomografia de coronárias é um exame de imagem que avalia a presença de doença arterial coronariana obstrutiva. É indicada para pacientes com suspeita de doença coronariana, como aqueles com angina, ou para estratificação de risco em pacientes com alta probabilidade pré-teste. Nesta paciente, não há sintomas sugestivos de doença coronariana, e o ECG anormal não é específico para isquemia. O exame não é o próximo passo para confirmar o diagnóstico de hipertensão, que é a principal suspeita. Além disso, a angiotomografia expõe o paciente à radiação e ao contraste iodado, que não são justificados neste contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ecocardiografia de estresse é um teste provocativo que avalia a presença de isquemia miocárdica induzida por estresse (exercício ou fármaco). É indicada para investigação de doença arterial coronariana em pacientes com sintomas ou risco intermediário/alto. Nesta paciente, não há sintomas de angina ou equivalente isquêmico, e o ECG anormal não é diagnóstico de isquemia. O exame não é o passo inicial para o diagnóstico de hipertensão. Além disso, a ecocardiografia de estresse é um exame mais complexo e caro, que não é necessário neste momento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas é o exame recomendado para confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial em pacientes com pressão elevada no consultório, especialmente quando há suspeita de hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada. A paciente apresenta pressão arterial de 136 x 82 mmHg, que é limítrofe, e fatores de risco como obesidade e pré-eclâmpsia. A MAPA permite avaliar a pressão arterial durante as atividades habituais e o sono, fornecendo dados mais precisos para o diagnóstico e a decisão terapêutica. A diretriz brasileira de hipertensão recomenda a MAPA como método de confirmação diagnóstica em situações de dúvida, como neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O perfil hormonal da tireoide é indicado para investigar disfunção tireoidiana, como hipotireoidismo ou hipertireoidismo, que podem causar alterações cardiovasculares. No entanto, a paciente não apresenta sintomas ou sinais de disfunção tireoidiana, como fadiga, intolerância ao calor, alterações de peso ou bócio. O ECG anormal não é específico para disfunção tireoidiana. O exame não é o próximo passo para o diagnóstico de hipertensão, que é a principal suspeita. A solicitação do perfil hormonal seria apropriada apenas se houvesse suspeita clínica de tireoidopatia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de esforço em esteira (ergométrico) é um exame que avalia a resposta cardiovascular ao exercício e é utilizado para investigar doença arterial coronariana, avaliar capacidade funcional e estratificar risco. É indicado para pacientes com sintomas sugestivos de isquemia ou para avaliação de pacientes com doença coronariana conhecida. Nesta paciente, não há sintomas de angina, e o ECG anormal não é diagnóstico de isquemia. O teste de esforço não é o passo inicial para o diagnóstico de hipertensão. Além disso, o teste de esforço pode ser influenciado por alterações basais do ECG, o que pode limitar sua interpretação.

Gabarito: letra C