Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Mulher de 48 anos é diagnosticada com carcinoma ductal invasivo de mama esquerda. Ao exame físico, apresenta tumor de 2,0 cm, móvel, sem sinais inflamatórios, e linfonodo axilar palpável de 1,5 cm. A core biopsy revelou: carcinoma ductal invasivo grau III, receptores de estrogênio negativos, receptores de progesterona negativos, HER2 negativo (imuno-histoquímica 0), Ki-67 80%. A punção do linfonodo axilar confirmou metástase.A melhor estratégia terapêutica para essa paciente é
Amastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar, seguida de quimioterapia adjuvante com esquema antraciclina + taxano.
Bquimioterapia neoadjuvante com antraciclina + taxano, seguida de cirurgia e radioterapia adjuvante.
Cquimioterapia neoadjuvante com carboplatina + taxano + pembrolizumabe, seguida de antraciclina e ciclofosfamida. Após a cirurgia, manter pembrolizumabe adjuvante.
Dcirurgia conservadora com linfadenectomia axilar, seguida de radioterapia e quimioterapia adjuvantes.
Equimioterapia neoadjuvante com esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil), seguida de cirurgia.
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GabaritoC — quimioterapia neoadjuvante com carboplatina + taxano + pembrolizumabe, seguida de antraciclina e ciclofosfamida. Após a cirurgia, manter pembrolizumabe adjuvante.
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Câncer de mama triplo-negativo: tratamento neoadjuvante com imunoterapia
Gabarito: letra C. A paciente tem carcinoma ductal invasivo triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-) com Ki-67 de 80%, tumor de 2 cm e linfonodo axilar positivo — doença localmente avançada, estágio II/III. Para tumores triplo-negativos com axila positiva, a melhor estratégia é a quimioterapia neoadjuvante com carboplatina + taxano + pembrolizumabe, seguida de antraciclina e ciclofosfamida, e manutenção do pembrolizumabe adjuvante após a cirurgia. Essa conduta se baseia no estudo KEYNOTE-522, que demonstrou aumento da resposta patológica completa e da sobrevida livre de eventos com a adição do pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante em câncer de mama triplo-negativo.
O câncer de mama triplo-negativo (CMTN) é um subtipo agressivo, caracterizado pela ausência de expressão de receptores de estrogênio (RE), progesterona (RP) e HER2. Por não apresentar esses alvos, a hormonioterapia e a terapia anti-HER2 não são eficazes, e a quimioterapia é a base do tratamento sistêmico. O Ki-67 elevado (80%) indica alta taxa de proliferação celular, reforçando a agressividade do tumor e a necessidade de tratamento sistêmico intenso.
A quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) é preferida em tumores triplo-negativos, especialmente quando há comprometimento axilar, pois permite avaliar a resposta ao tratamento in vivo e aumentar as chances de cirurgia conservadora. A resposta patológica completa (pCR) é um marcador prognóstico importante nesse subtipo.
O esquema padrão para CMTN localmente avançado é a combinação de carboplatina + taxano (paclitaxel) + pembrolizumabe, seguida de antraciclina + ciclofosfamida (AC). O pembrolizumabe, um inibidor de PD-1, é mantido após a cirurgia por até 1 ano. Essa estratégia, validada pelo estudo KEYNOTE-522, mostrou benefício significativo em sobrevida livre de eventos e pCR, tornando-se o padrão de cuidado para essa população.
A distinção crucial aqui é entre a quimioterapia neoadjuvante convencional (antraciclina + taxano) e a combinação com imunoterapia. A adição do pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante é uma evolução recente e específica para o CMTN, e é exatamente isso que a alternativa correta reflete. As demais opções ou usam esquemas ultrapassados, ou não incluem a imunoterapia, ou propõem cirurgia como primeiro passo, o que não é a melhor conduta para doença localmente avançada triplo-negativa.
A mastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar seguida de quimioterapia adjuvante é uma abordagem cirúrgica primária. Para tumores triplo-negativos com axila positiva, a quimioterapia neoadjuvante é preferida, pois permite avaliar a resposta ao tratamento e aumentar as chances de cirurgia conservadora. Além disso, o esquema antraciclina + taxano sem imunoterapia não é o padrão atual para CMTN localmente avançado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A quimioterapia neoadjuvante com antraciclina + taxano é um esquema válido, mas não inclui o pembrolizumabe, que é o padrão de cuidado para CMTN localmente avançado. A adição da imunoterapia à quimioterapia neoadjuvante demonstrou benefício em pCR e sobrevida livre de eventos, tornando-se a melhor estratégia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. A quimioterapia neoadjuvante com carboplatina + taxano + pembrolizumabe, seguida de antraciclina e ciclofosfamida, e manutenção do pembrolizumabe adjuvante, é o esquema padrão para CMTN localmente avançado, baseado no estudo KEYNOTE-522. Essa combinação demonstrou aumento da pCR e da sobrevida livre de eventos, sendo a melhor estratégia terapêutica para esta paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar seguida de radioterapia e quimioterapia adjuvante é uma abordagem cirúrgica primária. Para CMTN com axila positiva, a quimioterapia neoadjuvante é preferida, e a cirurgia conservadora pode ser uma opção após a resposta ao tratamento neoadjuvante, mas não como primeiro passo. Além disso, o esquema adjuvante não inclui imunoterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil) é um regime quimioterápico antigo, sem eficácia comprovada para CMTN localmente avançado. Não é o padrão de cuidado atual, que envolve antraciclina, taxano e imunoterapia.