Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
vu109776
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Paciente do sexo feminino, 85 anos, procura o pronto-socorro com queixa de dor precordial, náuseas, vômitos e sudorese profusa, associados à falta de ar em repouso de início súbito. Seu eletrocardiograma é exibido a seguir:O valor da primeira troponina foi 0,04 ng/mL; o valor da segunda, coletada 3 horas depois da primeira, 0,12 ng/mL; o valor da terceira, coletada 6 horas após a primeira, foi 0,20 ng/mL.Seu ecocardiograma mostrou ritmo irregular, função ventricular esquerda preservada (FEVE: 54%), com hipocontratilidade da parede anterior; há insuficiência mitral moderada com aumento do átrio esquerdo, sem sinais de hipertensão pulmonar. Realizou uma cineangiocoronariografia, que mostrou uma lesão de 90% da artéria descendente anterior. Foi implantado um stent com sucesso.Assinale a alternativa correta quanto à prescrição de ácido acetilsalicílico, clopidogrel e apixabana.
AManter por 30 dias, seguidos de clopidogrel e apixabana por 12 meses e, depois, apixabana por tempo indeterminado.
BManter por 30 dias, seguidos de ácido acetilsalicílico e apixabana por tempo indeterminado.
CManter por 6 meses, seguidos de clopidogrel e apixabana por 12 meses e, depois, clopidogrel por tempo indeterminado.
DManter por 6 meses, seguidos de ácido acetil salicílico e apixabana por tempo indeterminado.
EManter por tempo indeterminado.
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GabaritoA — Manter por 30 dias, seguidos de clopidogrel e apixabana por 12 meses e, depois, apixabana por tempo indeterminado.
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Síndrome coronariana aguda e terapia antitrombótica
Gabarito: letra A. A paciente tem IAMSSST (troponina em ascensão, hipocontratilidade anterior, lesão de 90% em DA) e FA (ritmo irregular no ecocardiograma). A conduta antitrombótica é: tríplice terapia (AAS + clopidogrel + apixabana) por 30 dias, seguida de dupla terapia (clopidogrel + apixabana) por 12 meses e, depois, apixabana isolada por tempo indeterminado — exatamente o que a alternativa A descreve. Essa estratégia visa equilibrar o risco de eventos isquêmicos coronarianos com o risco de sangramento, priorizando o anticoagulante oral no longo prazo.
O caso clínico é clássico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST): dor precordial em repouso, sudorese, náuseas, elevação seriada da troponina (0,04 → 0,12 → 0,20 ng/mL, com variação > 50%, indicando alto risco), hipocontratilidade da parede anterior (território da artéria descendente anterior) e lesão obstrutiva de 90% na cineangiocoronariografia, tratada com stent. O ecocardiograma revela ritmo irregular, compatível com fibrilação atrial (FA), além de insuficiência mitral moderada e átrio esquerdo aumentado.
A presença de FA em paciente com SCA e stent coronariano impõe a necessidade de anticoagulação oral contínua (apixabana, um anticoagulante oral direto — DOAC) para prevenção de AVC, além da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS e clopidogrel para prevenção de trombose de stent. A combinação dos três agentes (tríplice terapia) aumenta exponencialmente o risco de sangramento, por isso a duração deve ser a mais curta possível, baseada no risco de trombose de stent versus risco de sangramento e de eventos embólicos.
As diretrizes atuais (Sociedade Europeia de Cardiologia — ESC, e diretrizes brasileiras) recomendam, para pacientes com FA e SCA submetidos a ICP com stent, uma estratégia de descalonamento da terapia antitrombótica: iniciar com tríplice terapia (AAS + clopidogrel + DOAC) por um período curto (geralmente 1 semana a 1 mês, dependendo do risco de sangramento e de trombose de stent), seguida de dupla terapia com DOAC + um único antiagregante (clopidogrel, preferencialmente) por até 12 meses, e, após esse período, manter apenas o DOAC isolado por tempo indeterminado. O clopidogrel é o antiagregante de escolha nesse cenário, pois o prasugrel e o ticagrelor aumentam o risco de sangramento quando combinados com anticoagulantes.
A alternativa A espelha exatamente essa recomendação: 30 dias de tríplice terapia (AAS + clopidogrel + apixabana), depois 12 meses de dupla terapia (clopidogrel + apixabana) e, por fim, apixabana isolada por tempo indeterminado. As demais alternativas erram ao manter o AAS por tempo indeterminado (aumentando risco de sangramento sem benefício adicional após o período de maior risco de trombose de stent), ao usar prazos incorretos (6 meses de tríplice terapia é longo demais) ou ao manter clopidogrel isolado no longo prazo (sem anticoagulação, o que não protege contra AVC na FA).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento da SCA isolada (DAPT com AAS + clopidogrel por 12 meses) e o tratamento da SCA com FA associada (que exige anticoagulação). Alternativas como B e D mantêm o AAS por tempo indeterminado, o que seria correto apenas se não houvesse FA. A presença de FA muda completamente a estratégia: o anticoagulante é o pilar do tratamento de longo prazo, e o AAS deve ser suspenso após o período inicial de maior risco de trombose de stent.
1Tríplice: AAS + clopidogrel + apixabana30 dias
2Dupla: clopidogrel + apixabana12 meses
3Apixabana isoladaIndeterminado
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes para paciente com FA e SCA submetido a ICP com stent: tríplice terapia (AAS + clopidogrel + apixabana) por 30 dias, seguida de dupla terapia (clopidogrel + apixabana) por 12 meses e, depois, apixabana isolada por tempo indeterminado. O prazo de 30 dias para a tríplice terapia é o mais curto entre as opções, refletindo o equilíbrio entre o risco de trombose de stent (maior nas primeiras semanas) e o risco de sangramento (que aumenta com a combinação de três antitrombóticos). Após 12 meses, o risco de trombose de stent diminui significativamente, e a manutenção apenas do anticoagulante é suficiente para prevenir eventos embólicos e isquêmicos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Mantém o AAS por tempo indeterminado, o que é incorreto. Após o período inicial de tríplice terapia (30 dias), o AAS deve ser suspenso, mantendo-se apenas o clopidogrel como antiagregante, em combinação com a apixabana. A manutenção do AAS por tempo indeterminado aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional, pois o risco de trombose de stent diminui após os primeiros meses. A alternativa erra ao não prever a suspensão do AAS após o período inicial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao manter a tríplice terapia por 6 meses, período excessivamente longo que aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. Além disso, mantém o clopidogrel por tempo indeterminado após os 12 meses, o que é incorreto: na presença de FA, o anticoagulante (apixabana) é o pilar do tratamento de longo prazo, e o antiagregante deve ser suspenso após o período de maior risco de trombose de stent. A alternativa também erra ao não incluir a apixabana no longo prazo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao manter a tríplice terapia por 6 meses (período excessivo) e ao manter o AAS por tempo indeterminado. Após o período inicial, o AAS deve ser suspenso, mantendo-se apenas o anticoagulante e um antiagregante (clopidogrel) por até 12 meses. A manutenção do AAS por tempo indeterminado aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. A alternativa não segue a estratégia de descalonamento recomendada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao manter a tríplice terapia (AAS + clopidogrel + apixabana) por tempo indeterminado. Essa combinação aumenta exponencialmente o risco de sangramento e não é recomendada por nenhuma diretriz. A tríplice terapia deve ser usada apenas por um período curto (geralmente 30 dias), seguida de dupla terapia e, depois, apenas anticoagulação isolada. A alternativa ignora completamente a necessidade de descalonamento da terapia antitrombótica.
O valor da primeira troponina foi 0,04 ng/mL; o valor da segunda, coletada 3 horas depois da primeira, 0,12 ng/mL; o valor da terceira, coletada 6 horas após a primeira, foi 0,20 ng/mL.Seu ecocardiograma mostrou ritmo irregular, função ventricular esquerda preservada (FEVE: 54%), com hipocontratilidade da parede anterior; há insuficiência mitral moderada com aumento do átrio esquerdo, sem sinais de hipertensão pulmonar. Realizou uma cineangiocoronariografia, que mostrou uma lesão de 90% da artéria descendente anterior. Foi implantado um stent com sucesso.Assinale a alternativa correta quanto à prescrição de ácido acetilsalicílico, clopidogrel e apixabana.