Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Paciente masculino, 65 anos, realizou colonoscopia de rastreamento que evidenciou lesão em cólon sigmoide, medindo cerca de 4 cm, não estenosante. A biópsia confirmou adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada mostrou lesão em cólon sigmoide de aproximadamente 5 cm, com aspecto sugestivo de invasão de serosa, mas sem linfonodos acometidos nem sinais de metástases em órgãos a distância. Não há distensão de alças intestinais. O paciente apresenta CEA de 8 ng/mL e ECOG 1.Com base nessas informações, a conduta terapêutica mais adequada é
Aquimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica.
Bquimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção endoscópica.
Cretossigmoidectomia com linfadenectomia, seguida de avaliação para quimioterapia adjuvante.
Dcirurgia curativa, sem necessidade de quimioterapia adjuvante.
Equimioterapia e radioterapia neoadjuvantes, seguidas de cirurgia.
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GabaritoC — retossigmoidectomia com linfadenectomia, seguida de avaliação para quimioterapia adjuvante.
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Adenocarcinoma de cólon sigmoide: conduta terapêutica
Gabarito: letra C. Para adenocarcinoma de cólon localmente avançado (invasão de serosa, sem metástases), a conduta é retossigmoidectomia com linfadenectomia, seguida de avaliação para quimioterapia adjuvante — a cirurgia é o tratamento curativo inicial, e a quimioterapia adjuvante é indicada conforme o estadiamento patológico (PCDT de adenocarcinoma de cólon e reto). A quimioterapia neoadjuvante não é preconizada para adenocarcinoma de cólon, e a radioterapia neoadjuvante é reservada ao câncer de reto, não ao de cólon.
O adenocarcinoma de cólon é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio glandular da mucosa colônica. O tratamento curativo da doença localizada baseia-se na ressecção cirúrgica com margens adequadas e linfadenectomia regional, sendo a cirurgia o pilar central. A decisão sobre terapia adjuvante (quimioterapia) é tomada após a cirurgia, com base no estadiamento patológico definitivo — não antes dela, como ocorre em outros tumores.
A distinção crucial neste caso é entre câncer de cólon e câncer de reto. Embora ambos sejam adenocarcinomas colorretais, as estratégias terapêuticas diferem significativamente:
Critério
Câncer de cólon
Câncer de reto
Tratamento curativo inicial
Cirurgia (ressecção + linfadenectomia)
Cirurgia, mas com frequente uso de neoadjuvância
Quimioterapia neoadjuvante
Não preconizada
Indicada em estádios II e III
Radioterapia neoadjuvante
Não recomendada rotineiramente
Indicada em tumores T3-T4 e/ou N+ de reto baixo/médio
Quimioterapia adjuvante
Indicada conforme estadiamento patológico (estádio III e estádio II de alto risco)
Indicada conforme estadiamento patológico
A lesão descrita está no cólon sigmoide, que é uma porção do cólon — não do reto. Portanto, as condutas neoadjuvantes (quimioterapia e/ou radioterapia) que são típicas do câncer de reto não se aplicam aqui. O paciente tem tumor localmente avançado (invasão de serosa, sugerindo T3/T4a), sem linfonodos acometidos (N0) e sem metástases (M0) — ou seja, doença potencialmente curável por cirurgia.
A quimioterapia adjuvante é considerada para pacientes com estádio III (linfonodos positivos) e estádio II de alto risco (com fatores como T4, perfuração, obstrução, margens comprometidas, linfonodos insuficientes). Neste caso, a invasão de serosa (T4a) é um fator de risco que justifica a avaliação para quimioterapia adjuvante após a cirurgia, mesmo sem linfonodos acometidos. O paciente tem ECOG 1, o que o torna elegível para tratamento adjuvante.
A pegadinha central desta questão é a confusão entre cólon e reto. A banca oferece alternativas que seriam corretas para câncer de reto (quimioterapia neoadjuvante, quimiorradioterapia neoadjuvante), mas que não se aplicam ao cólon. O candidato que não distingue essas topografias cai facilmente nas alternativas A, B e E. Além disso, a alternativa D erra ao afirmar que não há necessidade de quimioterapia adjuvante — a invasão de serosa (T4a) é um fator de risco que exige avaliação para adjuvância.
Guarde a fronteira: cólon = cirurgia primeiro, adjuvância depois; reto = neoadjuvância frequente antes da cirurgia. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Câncer colorretal: conduta
1Cólon (inclui sigmoide)
Cirurgia + linfadenectomia
Quimio neoadjuvante
Radio neoadjuvante
Adjuvância conforme patológico
2Reto
Neoadjuvância (quimio/radio)
Cirurgia
Adjuvância conforme patológico
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A quimioterapia neoadjuvante não é preconizada para adenocarcinoma de cólon. O PCDT é claro: a quimioterapia neoadjuvante é realizada em pacientes com adenocarcinoma de reto em estádio II ou III, associada ou não à radioterapia — não para tumores de cólon. A lesão está no sigmoide (cólon), portanto a neoadjuvância quimioterápica não é a conduta adequada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Além de a quimioterapia neoadjuvante não ser indicada para câncer de cólon, a ressecção endoscópica é inadequada para esta lesão. A ressecção endoscópica é reservada para pólipos ou tumores muito iniciais (estádio 0 ou I) com critérios favoráveis (invasão até 1.000 micra da submucosa, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de tumor budding, margens livres). Aqui, há suspeita de invasão de serosa (T3/T4a) — tumor localmente avançado que exige ressecção cirúrgica com linfadenectomia, não ressecção endoscópica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é a retossigmoidectomia com linfadenectomia — cirurgia radical com margens adequadas (aproximadamente 5 cm) e amostragem linfonodal mínima de 12 linfonodos. Após a cirurgia, o estadiamento patológico definirá a necessidade de quimioterapia adjuvante. A invasão de serosa (T4a) é um fator de risco que justifica a avaliação para adjuvância, mesmo com linfonodos negativos. O paciente tem ECOG 1, sendo elegível para tratamento adjuvante.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que não há necessidade de quimioterapia adjuvante, o que está errado. A invasão de serosa (T4a) configura estádio II de alto risco, uma das indicações para quimioterapia adjuvante. A decisão deve ser avaliada após a cirurgia, com base no anatomopatológico definitivo — não se pode descartar a adjuvância de antemão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes são o tratamento padrão para câncer de reto localmente avançado (T3-T4 e/ou N+), não para câncer de cólon. A radioterapia não é recomendada rotineiramente no tratamento adjuvante do adenocarcinoma de cólon, e a neoadjuvância não é preconizada. A lesão está no sigmoide (cólon), portanto essa conduta não se aplica.
A regra de ouro para levar à prova: câncer de cólon é tratado com cirurgia primeiro; a neoadjuvância (quimio e/ou radio) é território do câncer de reto. A adjuvância, quando indicada, vem sempre depois da cirurgia, guiada pelo estadiamento patológico.