Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Tumores ósseos: a biópsia como primeiro passo

Gabarito: letra B. Diante de uma lesão óssea suspeita de malignidade, a conduta inicial é a biópsia — seja por agulha grossa (core biopsy) ou incisional — para confirmar o diagnóstico histológico antes de qualquer tratamento. A alternativa B está correta porque a biópsia é o padrão-ouro para diferenciar uma neoplasia maligna de outras lesões, e a conduta subsequente (cirurgia, radioterapia, quimioterapia) depende do tipo histológico.

O caso descreve um paciente jovem com massa endurecida, aderida a planos profundos, de crescimento progressivo e indolor, com imagem heterogênea e áreas de necrose — um quadro altamente sugestivo de sarcoma ósseo (como osteossarcoma ou sarcoma de Ewing). A necrose na tomografia é um sinal de agressividade e reforça a suspeita de malignidade. Nesse cenário, o princípio fundamental da oncologia ortopédica é: nunca tratar sem diagnóstico histológico. A biópsia é o primeiro passo do manejo, pois define o tipo de tumor, o grau histológico e orienta a estratégia terapêutica — que pode incluir quimioterapia neoadjuvante, cirurgia conservadora ou amputação, dependendo do subtipo e da extensão.

A biópsia deve ser planejada cuidadosamente, pois o trajeto do acesso será incluído na ressecção cirúrgica definitiva. A core biopsy (agulha grossa) é preferível por ser menos invasiva, mas a biópsia incisional (retirada de um fragmento) é aceitável quando a core não é diagnóstica. A biópsia excisional (retirada completa da lesão) só é indicada para lesões pequenas (< 3 cm) ou claramente benignas — não é o caso de uma lesão de 9-10 cm com necrose. A radioterapia antes da biópsia é um erro grave, pois pode alterar a histologia e inviabilizar o diagnóstico. Antibioticoterapia empírica não tem indicação, pois não há sinais flogísticos. A amputação imediata é absurda sem diagnóstico e sem estadiamento.

A distinção crucial aqui é entre biópsia incisional e biópsia excisional: a primeira retira apenas um fragmento da lesão, preservando o plano cirúrgico futuro; a segunda remove a lesão inteira, o que só é seguro para tumores pequenos e bem delimitados. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo a excisional como distrator para uma lesão grande e suspeita.

Guarde o princípio: toda lesão óssea suspeita de malignidade exige biópsia antes de qualquer tratamento. É esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar para radioterapia antes da biópsia é um erro grave. A radioterapia pode causar alterações histológicas que comprometem o diagnóstico, e o tratamento só deve ser iniciado após a confirmação do tipo tumoral. Além disso, a radioterapia não é a primeira linha para a maioria dos sarcomas ósseos — o tratamento geralmente envolve quimioterapia e cirurgia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia com agulha grossa (core biopsy) ou incisional é a conduta inicial correta. Ela permite o diagnóstico histológico definitivo, essencial para planejar o tratamento. A core biopsy é menos invasiva e preferível quando possível; a incisional é indicada quando a core não é diagnóstica ou não está disponível. O trajeto da biópsia deve ser planejado para ser incluído na ressecção cirúrgica futura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia excisional imediata é contraindicada para lesões grandes (> 3 cm) ou suspeitas de malignidade, como esta de 9-10 cm. A excisão ampla sem diagnóstico prévio pode comprometer a margem cirúrgica e o planejamento oncológico. A excisional só é aceitável para lesões pequenas e claramente benignas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia empírica não tem indicação, pois não há sinais flogísticos (dor, calor, rubor) nem suspeita de infecção. O quadro é de massa indolor, endurecida e aderida — mais sugestivo de neoplasia do que de processo infeccioso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Amputação imediata é um erro grave. A amputação é uma cirurgia mutiladora, reservada para casos avançados ou quando a cirurgia conservadora não é possível — e só após diagnóstico histológico e estadiamento. Indicar amputação sem biópsia é conduta inaceitável.

Gabarito: letra B