Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Uma mulher de 47 anos, fototipo I (pele muito clara), procura atendimento médico devido a uma lesão pigmentada no dorso, surgida há cerca de 9 meses. A lesão mede aproximadamente 1,3 cm em seu maior diâmetro e vem apresentando crescimento nas últimas semanas, com assimetria, bordas irregulares e variação de tonalidades entre marrom e preto. A dermatoscopia foi sugestiva de lesão melanocítica altamente atípica.Diante desse quadro, quanto à correta conduta diagnóstica inicial, deve-se realizar
Abiópsia incisional da lesão.
Braspado (shaving) da lesão
Cbiópsia excisional com margem de 2 mm.
Dbiópsia excisional com margem de 0,5 cm.
Eexérese com margem de segurança definitiva de 2 cm.
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GabaritoC — biópsia excisional com margem de 2 mm.
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Melanoma: conduta diagnóstica inicial
Gabarito: letra C. Diante de lesão melanocítica altamente atípica à dermatoscopia, com critérios ABCD (assimetria, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro > 6 mm) e crescimento recente, a conduta diagnóstica inicial correta é a biópsia excisional com margem de 2 mm — margem estreita, suficiente para o diagnóstico anatomopatológico completo, sem comprometer a futura cirurgia de ampliação, caso o melanoma seja confirmado. As demais opções erram ao propor margens inadequadas (0,5 cm ou 2 cm) ou técnicas que fragmentam a lesão (incisional, shaving), impossibilitando a avaliação da espessura de Breslow, fator prognóstico essencial.
O melanoma é a neoplasia cutânea mais agressiva, originada dos melanócitos. O subtipo expansivo superficial — o mais comum em peles claras (cerca de 70%) — é o que melhor se enquadra na regra do ABCD: A = assimetria, B = bordas irregulares, C = cores variadas (com preto), D = diâmetro > 6 mm. A paciente do caso, fototipo I (pele muito clara), apresenta lesão de 1,3 cm no dorso, com crescimento recente, assimetria, bordas irregulares e variação de tonalidades — quadro clássico de melanoma expansivo superficial em fase de crescimento radiado, com dermatoscopia sugestiva de lesão altamente atípica. A suspeita clínica é forte, e o passo seguinte é a confirmação histológica.
A biópsia excisional é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões suspeitas de melanoma. Ela deve remover a lesão inteira, com uma margem de 1 a 3 mm de pele normal ao redor, incluindo a derme profunda (até o subcutâneo), para que o patologista possa avaliar a lesão em sua totalidade e medir com precisão a espessura de Breslow — a distância entre a camada granulosa da epiderme e a área de invasão mais profunda do tumor. Esse índice é o principal fator prognóstico e determina a margem de segurança definitiva da cirurgia de ampliação. A margem de 2 mm (alternativa C) está dentro dessa faixa ideal.
A margem de segurança definitiva (2 cm, alternativa E) é aplicada após a confirmação diagnóstica, na cirurgia de ampliação, e depende da espessura de Breslow: melanomas in situ exigem margem de 0,5 cm; os com Breslow ≤ 1 mm, margem de 1 cm; e os mais espessos, margem de 2 cm. Realizar essa margem de imediato, sem o diagnóstico anatomopatológico, seria um erro — além de desnecessariamente mutilante, poderia ser insuficiente ou excessiva conforme o resultado. A alternativa D (0,5 cm) também é prematura: essa margem só se aplica a melanomas in situ, que não podem ser confirmados antes da biópsia.
A biópsia incisional (alternativa A) e o raspado (shaving) (alternativa B) são contraindicados na suspeita de melanoma. A biópsia incisional fragmenta a lesão, impossibilitando a avaliação da espessura de Breslow e podendo subestimar o prognóstico; além disso, há risco teórico de disseminação tumoral. O shaving, por sua vez, remove apenas a porção superficial da lesão, deixando a base — exatamente onde está a invasão mais profunda — sem avaliação. Ambas as técnicas são reservadas para casos excepcionais, como lesões muito extensas em áreas de difícil reconstrução, quando a biópsia incisional pode ser considerada para confirmar o diagnóstico antes de uma cirurgia ampla.
A pegadinha desta questão está na distinção entre biópsia diagnóstica (margem estreita, 1–3 mm) e cirurgia de ampliação (margem definitiva, 0,5–2 cm conforme Breslow). A banca oferece margens que seriam corretas em outras fases do manejo, mas não como conduta diagnóstica inicial. Guarde a sequência: suspeita clínica → biópsia excisional com margem estreita → diagnóstico anatomopatológico com Breslow → cirurgia de ampliação com margem definitiva.
1Suspeita clínica (ABCD)
2Biópsia excisional (1–3 mm)
3Diagnóstico + Breslow
4Ampliação (0,5–2 cm)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A biópsia incisional remove apenas parte da lesão. Na suspeita de melanoma, isso impede a avaliação completa da lesão e a medição precisa da espessura de Breslow, além de arriscar subestimar o prognóstico. É contraindicada como conduta inicial, salvo em casos excepcionais de lesões muito extensas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O raspado (shaving) remove a porção superficial da lesão, deixando a base — onde está a invasão mais profunda — sem avaliação. Isso inviabiliza o diagnóstico correto e a medição de Breslow, sendo contraindicado na suspeita de melanoma.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A biópsia excisional com margem de 2 mm é a conduta diagnóstica inicial ideal: remove a lesão inteira com margem estreita de pele normal, permitindo avaliação histológica completa e medição precisa da espessura de Breslow, sem comprometer a futura cirurgia de ampliação. A margem de 2 mm está dentro da faixa recomendada (1–3 mm) para biópsia diagnóstica de lesões suspeitas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A margem de 0,5 cm é a margem de segurança definitiva para melanomas in situ, não para a biópsia diagnóstica. Aplicá-la de imediato seria prematuro, pois o diagnóstico (e a classificação in situ vs. invasivo) ainda não foi confirmado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A exérese com margem de segurança definitiva de 2 cm é a cirurgia de ampliação, realizada após a confirmação diagnóstica, para melanomas com Breslow > 1 mm. Aplicá-la como conduta inicial, sem o diagnóstico anatomopatológico, é um erro: além de desnecessariamente mutilante, a margem pode ser inadequada conforme o resultado.
Gabarito: letra C — biópsia excisional com margem de 2 mm.