Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Abordagem cirúrgica da via aérea em região cervical

Gabarito: letra D. A alternativa correta afirma que falsos trajetos e posicionamentos incorretos da cânula são mais frequentes nas traqueostomias percutâneas do que na técnica aberta, especialmente quando não guiadas por broncoscopia e/ou ultrassonografia — o que está de acordo com a literatura sobre o tema. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a cricotireoidostomia, a traqueostomia e a anatomia cervical.

A via aérea cirúrgica é o último recurso no manejo da via aérea difícil, quando a intubação orotraqueal e os dispositivos supraglóticos falham ou são contraindicados. Existem dois acessos cirúrgicos principais: a cricotireoidostomia e a traqueostomia. A cricotireoidostomia é o procedimento de escolha na emergência em adultos, pois é mais rápida, tecnicamente mais simples e apresenta menor risco de sangramento, uma vez que acessa a membrana cricotireóidea, uma estrutura fina e avascular, localizada entre a cartilagem tireóidea e a cricóidea. Já a traqueostomia é um procedimento mais complexo, que exige maior dissecção e tempo, sendo indicada em situações eletivas ou quando a cricotireoidostomia não é possível (como em crianças menores de 12 anos, onde a cricotireoidostomia é contraindicada).

A traqueostomia pode ser realizada por técnica aberta (cirúrgica) ou percutânea. Na técnica percutânea, a cânula é introduzida através de uma punção e dilatação sequencial da traqueia, guiada por broncoscopia e/ou ultrassonografia para aumentar a segurança. Sem esses guias, o procedimento é realizado "às cegas", o que aumenta o risco de complicações como falsos trajetos (a cânula pode ser posicionada fora da traqueia, no espaço paratraqueal ou no mediastino) e posicionamento incorreto da cânula (por exemplo, em um brônquio principal ou contra a parede traqueal). Essas complicações são mais frequentes na técnica percutânea do que na aberta, justamente pela menor visualização direta das estruturas.

A alternativa D está correta porque reflete exatamente essa diferença: a traqueostomia percutânea, sem o auxílio de broncoscopia e/ou ultrassonografia, tem maior incidência de falsos trajetos e mau posicionamento da cânula em comparação com a técnica aberta, onde o cirurgião visualiza diretamente a traqueia. Essa é uma informação consolidada na literatura de cirurgia e terapia intensiva.

A pegadinha da questão está em inverter conceitos: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a cricotireoidostomia tem maior risco de estenose subglótica (quando na verdade é a traqueostomia que está associada a essa complicação, por lesar a cartilagem traqueal), que a membrana cricotireóidea é espessa e vascularizada (quando é fina e avascular), que a traqueostomia é o procedimento de emergência (quando é a cricotireoidostomia), e que a traqueostomia baixa é mais segura (quando na verdade aumenta o risco de lesão do tronco braquiocefálico).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação inverte a relação entre os procedimentos. A cricotireoidostomia, por acessar a membrana cricotireóidea (que fica acima da traqueia), tem menor risco de estenose subglótica, pois não lesa a cartilagem traqueal. A traqueostomia, por sua vez, ao incisar a traqueia, está associada a um maior risco de estenose traqueal (e não subglótica, que é uma complicação mais relacionada à intubação prolongada). Portanto, a alternativa está errada ao afirmar que a cricotireoidostomia tem menor probabilidade de estenose subglótica — na verdade, ela tem menor risco de estenose traqueal, mas a estenose subglótica é uma complicação mais associada à traqueostomia ou à intubação prolongada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A membrana cricotireóidea é uma estrutura fina e avascular, o que a torna o local ideal para o acesso cirúrgico de emergência. A alternativa afirma o oposto, que ela é espessa e vascularizada, o que dificultaria o acesso. Essa é uma inversão clara da anatomia: a membrana cricotireóidea é uma lâmina fibroelástica, sem vasos significativos, o que permite uma punção ou incisão rápida com baixo risco de sangramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na insuficiência respiratória aguda obstrutiva, o procedimento emergencial de escolha é a cricotireoidostomia, não a traqueostomia. A cricotireoidostomia é mais rápida, mais simples e pode ser realizada à beira do leito, sendo o acesso cirúrgico de primeira linha na emergência em adultos. A traqueostomia é um procedimento mais demorado e complexo, reservado para situações eletivas ou quando a cricotireoidostomia não é possível (como em crianças menores de 12 anos).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que falsos trajetos e posicionamentos incorretos da cânula são mais frequentes nas traqueostomias percutâneas em relação ao procedimento aberto, especialmente se as primeiras não forem guiadas por broncoscopia e/ou ultrassonografia. A técnica percutânea, sem esses guias, é realizada "às cegas", aumentando o risco de complicações como a colocação da cânula fora da traqueia (falso trajeto) ou em posição inadequada (por exemplo, em um brônquio principal). A técnica aberta, por permitir visualização direta da traqueia, reduz esses riscos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A traqueostomia realizada abaixo do quinto anel traqueal aumenta o risco de lesão do tronco braquiocefálico, não oferece maior segurança. O tronco braquiocefálico (ou artéria inominada) cruza a traqueia anteriormente, geralmente ao nível do 7º ao 9º anel traqueal. Quanto mais baixa a traqueostomia, maior a proximidade com essa estrutura vascular, aumentando o risco de lesão inadvertida. A traqueostomia ideal deve ser realizada entre o 2º e o 4º anel traqueal, acima do cruzamento do tronco braquiocefálico.

Gabarito: letra D