Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Nódulo tireoidiano incidental em paciente com histórico de linfoma

Gabarito: letra D. Em paciente com nódulo tireoidiano incidental ≥ 1 cm, mesmo com função tireoidiana normal e anticorpos negativos, a conduta é realizar ultrassonografia (US) com doppler para caracterizar o nódulo e, conforme os critérios de risco (como o TI-RADS), indicar punção aspirativa com agulha fina (PAAF). A história de radioterapia prévia para linfoma aumenta o risco de malignidade, reforçando a necessidade de investigação.

O nódulo tireoidiano é uma lesão radiologicamente distinta do parênquima glandular, comum na população, mas que sempre levanta a preocupação de malignidade. A maioria é benigna, porém uma pequena porcentagem é maligna, sendo o carcinoma papilífero o tipo mais frequente. O principal fator etiológico do câncer de tireoide é a exposição à radiação de cabeça e pescoço, especialmente na infância ou adolescência — exatamente o contexto da paciente, que foi submetida a tratamento de linfoma não Hodgkin, provavelmente com radioterapia.

A avaliação de um nódulo tireoidiano começa com a história e o exame físico, seguidos pela dosagem de TSH e pela ultrassonografia. A US é o exame de primeira linha para detectar e caracterizar a doença nodular, devendo ser realizada em todos os pacientes com nódulo identificado, seja por palpação ou por métodos de imagem. A cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido, para avaliar nódulo hiperfuncionante ("quente"), o que praticamente afasta malignidade — não é o caso da paciente, que não tem disfunção glandular.

A decisão de realizar PAAF depende das características ultrassonográficas do nódulo, avaliadas pelo sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), que pontua conteúdo, ecogenicidade, margens, calcificações e relação altura/largura. Nódulos com características suspeitas (hipoecoicos, microcalcificações, margens irregulares, altura > largura) têm maior risco de malignidade e devem ser puncionados. O tamanho do nódulo também importa: em geral, nódulos ≥ 1 cm devem ser investigados, e nódulos menores podem ser acompanhados, a menos que haja características suspeitas ou alto risco (como história de irradiação).

A paciente tem 42 anos, nódulo de 1 cm e história de radioterapia prévia — fatores que a colocam em risco aumentado. Portanto, não se pode simplesmente observar o nódulo; é necessária a investigação com US e, se indicado, PAAF. A alternativa D reflete exatamente essa conduta: US com doppler para caracterização e PAAF para estudo citológico.

A pegadinha da questão está em considerar que a função tireoidiana normal e os anticorpos negativos afastam a necessidade de investigação, ou que o tamanho de 1 cm é pequeno demais para preocupar. Na verdade, a função normal e anticorpos negativos apenas afastam tireoidite autoimune, mas não excluem malignidade. E o tamanho de 1 cm, embora seja o limiar para investigação, não é critério para dispensar a propedêutica, especialmente em paciente de alto risco.

Guarde a sequência: nódulo incidental → US com doppler → classificação TI-RADS → PAAF se critérios de risco. É exatamente essa linha de raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há indicação de investigação adicional porque a função tireoidiana é normal e os anticorpos são indetectáveis. Isso é um erro: a função normal e anticorpos negativos apenas afastam tireoidite autoimune, mas não excluem a possibilidade de malignidade. A investigação do nódulo não depende desses marcadores, mas sim das características ultrassonográficas e do risco clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que não há indicação de investigação por se tratar de nódulo de apenas 1 cm. Embora nódulos < 1 cm geralmente não sejam investigados, a paciente tem história de radioterapia prévia, o que a coloca em alto risco. Nesse contexto, mesmo nódulos menores podem merecer investigação. Além disso, o nódulo tem exatamente 1 cm, o que já é o limiar para investigação em pacientes de risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o achado é compatível com recidiva intratireoidiana do linfoma. Embora o linfoma possa metastatizar para a tireoide, é uma possibilidade rara. O achado mais provável é um nódulo benigno ou um carcinoma primário de tireoide, especialmente o papilífero, que é o mais comum. A recidiva do linfoma na tireoide seria uma hipótese, mas não a mais provável, e a conduta não mudaria: seria necessária a investigação com US e PAAF para definir a natureza do nódulo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica a conduta correta: ultrassonografia com doppler para caracterizar o nódulo e, considerando o risco, punção aspirativa com agulha fina para estudo citológico. A US é o exame de primeira linha para avaliar nódulos tireoidianos, e a PAAF é o método mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos. A história de radioterapia prévia aumenta o risco de malignidade, reforçando a necessidade dessa investigação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a captação pelo método cintilográfico indica maior probabilidade de doença da paratireoide. Isso é um erro conceitual: a cintilografia de tireoide avalia a captação de iodo ou tecnécio pela glândula tireoide, não pela paratireoide. Além disso, a cintilografia só é indicada quando há suspeita de nódulo hiperfuncionante (TSH suprimido), o que não é o caso. A avaliação da paratireoide seria feita por outros métodos, como dosagem de cálcio e PTH.

Gabarito: letra D