Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Nódulo cervical: investigação diagnóstica e conduta

Gabarito: letra B. Diante de um nódulo cervical de 3 cm, indolor, de crescimento progressivo e sem sinais flógicos, a conduta correta é a investigação diagnóstica estruturada: oroscopia, videofaringolaringoscopia, ultrassonografia cervical e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) com citologia. Essa abordagem visa caracterizar a lesão e obter material para diagnóstico citológico, sendo o padrão-ouro inicial para nódulos cervicais suspeitos, especialmente quando há hipótese de neoplasia de cabeça e pescoço.

O nódulo cervical é um desafio diagnóstico frequente na prática clínica. A avaliação inicial deve ser guiada pela história clínica e pelo exame físico detalhado, que fornecem pistas sobre a etiologia mais provável. No caso apresentado, o paciente é um homem de 35 anos, com nódulo cervical nível II, bem delimitado, não aderido, indolor, sem sinais flogísticos e com crescimento progressivo em 25 dias. Essas características levantam suspeita de neoplasia, sendo fundamental uma investigação complementar adequada.

A conduta correta envolve uma sequência lógica de exames. A oroscopia e a videofaringolaringoscopia são essenciais para avaliar as vias aero digestivas superiores, pois um nódulo cervical pode ser a manifestação de um tumor primário oculto nessa região. A ultrassonografia cervical é o exame de imagem inicial de escolha para caracterizar o nódulo (tamanho, ecogenicidade, vascularização, relação com estruturas adjacentes) e guiar a punção. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) com citologia é o procedimento que permite a obtenção de material para análise citológica, sendo um método minimamente invasivo, de alta acurácia para diferenciar lesões benignas de malignas e orientar a conduta subsequente.

A importância da PAAF reside na sua capacidade de fornecer um diagnóstico citológico definitivo na maioria dos casos, evitando procedimentos mais invasivos desnecessários. Quando a citologia é inconclusiva ou sugestiva de malignidade, a biópsia excisional ou incisional pode ser necessária. No entanto, a biópsia incisional não é a primeira escolha, pois pode comprometer a abordagem cirúrgica definitiva e não é necessária quando a PAAF pode fornecer o diagnóstico.

A alternativa B é a única que contempla a investigação completa e adequada para o caso. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou incompletas para o momento. A antibioticoterapia empírica não é indicada sem sinais de infecção, e o uso de corticosteroide pode mascarar o diagnóstico. A endoscopia digestiva alta isolada não é suficiente, pois não avalia a região cervical. A tomografia de tórax e abdômen é prematura sem um diagnóstico primário. A biópsia incisional não é o primeiro passo, sendo a PAAF a abordagem inicial preferida.

A pegadinha desta questão está em oferecer condutas que parecem razoáveis, mas que não seguem a sequência diagnóstica correta. O candidato deve reconhecer que, diante de um nódulo cervical suspeito, a prioridade é a investigação com exames de imagem e citologia, e não a realização de procedimentos invasivos ou tratamentos empíricos sem diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica e o corticosteroide sistêmico não são indicados neste caso. Não há sinais de infecção (sem sinais flogísticos), e o uso de corticoide pode mascarar o diagnóstico de uma possível neoplasia, atrasando a investigação correta. A conduta adequada é a investigação diagnóstica, não o tratamento empírico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa apresenta a conduta correta e completa: oroscopia e videofaringolaringoscopia para avaliar as vias aéreas e digestivas superiores, ultrassonografia cervical para caracterizar o nódulo e guiar a punção, e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) com citologia para obter diagnóstico citológico. Essa sequência é o padrão-ouro na investigação inicial de nódulos cervicais suspeitos, permitindo um diagnóstico preciso e minimamente invasivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta isolada não é a conduta inicial adequada. Embora o paciente tenha histórico de refluxo gastroesofágico, o nódulo cervical não é uma indicação direta para esse exame. A endoscopia pode ser considerada em casos específicos, como suspeita de tumor primário oculto no trato gastrointestinal, mas não substitui a avaliação da região cervical com ultrassonografia e PAAF.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax e abdômen para estadiamento de doença metastática é prematura. Antes de estadiar, é necessário estabelecer o diagnóstico primário da lesão cervical. A investigação inicial deve incluir exames para caracterizar o nódulo e obter material para citologia, e não partir diretamente para exames de estadiamento sem um diagnóstico confirmado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia incisional da lesão cervical não é a primeira escolha. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método inicial preferido por ser menos invasiva, de menor custo e com alta acurácia diagnóstica. A biópsia incisional pode ser reservada para casos em que a PAAF é inconclusiva ou quando há necessidade de maior quantidade de tecido para análise, mas não deve ser realizada como primeiro passo.

Gabarito: letra B