Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Intubação seletiva do brônquio-fonte direito em anestesia pediátrica

Gabarito: letra C. A expansão pulmonar assimétrica após iniciar a ventilação controlada em uma criança submetida a amigdalectomia é a manifestação clássica de intubação seletiva do brônquio-fonte direito, que leva à hiperdistensão dos alvéolos do pulmão direito (alternativa C). Isso ocorre porque o tubo traqueal, ao avançar além da carina, ventila apenas um pulmão, e o pulmão ventilado recebe todo o volume corrente, distendendo-se excessivamente. O contexto clínico e anatômico (criança, tubo de menor calibre, posicionamento) explica por que essa é a complicação mais comum nesse cenário.

A intubação seletiva é uma complicação relativamente frequente em anestesia pediátrica, especialmente quando o tubo traqueal é avançado "às cegas" ou quando a criança é reposicionada após a intubação. O brônquio-fonte direito é mais vertical e mais largo que o esquerdo, o que faz com que o tubo, ao avançar, tenha maior probabilidade de se alojar no brônquio direito. Quando isso acontece, o pulmão direito recebe todo o volume corrente (ou a maior parte dele), enquanto o pulmão esquerdo fica hipoventilado ou até mesmo sem ventilação. O resultado é uma expansão assimétrica, com o lado direito hiperinsuflado e o esquerdo colapsado ou com expansão reduzida.

A hiperdistensão do pulmão direito ocorre porque o volume corrente programado no ventilador é direcionado para um único pulmão, que não está acostumado a receber todo esse volume. Isso gera um aumento da pressão de pico inspiratória (PIP), pois o ventilador encontra maior resistência e menor complacência no pulmão hiperdistendido. Além disso, a hiperdistensão alveolar pode levar a barotrauma, volutrauma e comprometimento hemodinâmico, com redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Em crianças, essa complicação é ainda mais preocupante, pois o pulmão direito é proporcionalmente maior que o esquerdo, e a complacência pulmonar é menor, tornando a hiperdistensão mais grave.

A distinção fundamental que a banca explora é entre a intubação seletiva (tubo no brônquio-fonte direito) e outras complicações da anestesia, como broncoespasmo, pneumotórax ou falha do ventilador. Na intubação seletiva, a expansão é assimétrica, com o lado direito hiperinsuflado e o esquerdo hipoinsuflado, enquanto no broncoespasmo há dificuldade ventilatória bilateral e sibilos. No pneumotórax, a expansão é assimétrica, mas o lado afetado tem hipertimpanismo e ausência de murmúrio vesicular, e a PIP também aumenta, mas a conduta é diferente (descompressão). A banca também tenta confundir com complicações do tubo traqueal, como vazamento de halogenados ou expansão do balonete, que não são causas de expansão assimétrica.

A pegadinha central é que o candidato pode associar a expansão assimétrica a um pneumotórax, mas a ausência de outros sinais (hipotensão, desvio de traqueia, hipertimpanismo) e o contexto de intubação recente apontam para a intubação seletiva. Além disso, a banca explora a confusão entre o lado direito e o esquerdo: o brônquio-fonte direito é mais vertical, então a intubação seletiva é mais comum à direita, e não à esquerda. Guarde essa fronteira: expansão assimétrica após intubação = intubação seletiva até prova em contrário, e o lado mais provável é o direito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a intubação seletiva produz diminuição do pico de pressão inspiratória. Na verdade, ocorre o oposto: a PIP aumenta, pois o ventilador encontra maior resistência e menor complacência no pulmão hiperdistendido. O volume corrente é direcionado para um único pulmão, que se distende excessivamente, elevando a pressão nas vias aéreas. A diminuição da PIP poderia ocorrer em situações de vazamento no circuito ou falha do ventilador, mas não na intubação seletiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há maior expansão pulmonar do lado esquerdo. Isso está invertido: na intubação seletiva, o tubo se aloja preferencialmente no brônquio-fonte direito, que é mais vertical e mais largo, resultando em maior expansão do pulmão direito. O pulmão esquerdo fica hipoventilado ou colapsado, com expansão reduzida. A banca troca o lado para confundir o candidato que não lembra da anatomia brônquica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A expansão assimétrica com hiperdistensão do pulmão direito é a consequência direta da intubação seletiva do brônquio-fonte direito. O volume corrente programado é direcionado integralmente para o pulmão direito, que se distende excessivamente, enquanto o esquerdo fica sem ventilação adequada. Isso explica a assimetria observada e a hiperdistensão alveolar do lado direito, que pode levar a barotrauma e comprometimento hemodinâmico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a intubação seletiva produz vazamento de halogenados pelo balonete do tubo traqueal. O vazamento de gases anestésicos pelo balonete é uma complicação relacionada ao selo inadequado do balonete, não à posição do tubo. Na intubação seletiva, o balonete está posicionado no brônquio-fonte, e o vazamento não é a causa da expansão assimétrica. Essa alternativa confunde complicações do tubo traqueal com a posição incorreta do tubo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a intubação seletiva produz expansão do balonete do tubo traqueal pelo agente halogenado. Os agentes halogenados (como sevoflurano e isoflurano) podem difundir para o balonete e aumentar seu volume ao longo do tempo, mas isso não causa expansão pulmonar assimétrica. Essa é uma complicação tardia e relacionada à permeabilidade do balonete, não à posição do tubo. A expansão assimétrica é causada pela ventilação seletiva de um único pulmão, não pelo balonete.

Gabarito: letra C — a intubação seletiva do brônquio-fonte direito é a causa mais comum de expansão pulmonar assimétrica após intubação, levando à hiperdistensão dos alvéolos do pulmão direito.