Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sepse neonatal: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O quadro clínico e laboratorial apresentado — recém-nascido com 5 dias de vida, fatores de risco maternos (febre intraparto, bolsa rota prolongada), sinais de disfunção orgânica (hipotermia, taquicardia, taquipneia, má perfusão, hipoglicemia) e marcadores inflamatórios elevados — é compatível com sepse neonatal, e a conduta inicial correta é iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina e gentamicina após coleta de culturas, conforme preconizado para sepse neonatal precoce e tardia. A alternativa B é a única que associa corretamente o diagnóstico provável à conduta imediata adequada.

A sepse neonatal é uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) desencadeada por infecção nas primeiras 28 dias de vida. Ela se divide em duas apresentações clássicas: sepse precoce, que ocorre nas primeiras 48–72 horas de vida, geralmente por transmissão vertical (mãe–filho) durante o parto, e sepse tardia, que se manifesta após esse período, frequentemente por infecção adquirida no ambiente hospitalar ou comunitário. No caso apresentado, o recém-nascido tem 5 dias de vida, o que o coloca tecnicamente no grupo de sepse tardia, embora os fatores de risco maternos (febre intraparto, bolsa rota há 24 horas) sejam típicos de transmissão vertical. Essa distinção é importante, mas a conduta imediata — coleta de culturas e início de antibióticos empíricos — é a mesma para ambas as apresentações, pois o atraso no tratamento está associado a pior prognóstico.

Os critérios de SIRS em recém-nascidos incluem alterações de temperatura (hipotermia < 36 °C ou hipertermia > 38 °C), taquicardia ou bradicardia, taquipneia e alterações leucocitárias. No paciente, observamos hipotermia (35 °C), taquicardia, taquipneia (68 irpm) e leucograma com desvio à esquerda (15% de bastões), preenchendo critérios de SIRS. A presença de infecção suspeita (fatores de risco maternos, PCR elevada) e disfunção orgânica (má perfusão, enchimento capilar 5 segundos, hipoglicemia) caracteriza sepse grave. A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica (expansão volêmica se necessário), correção de hipoglicemia, coleta de culturas (hemocultura, urocultura, líquor se indicado) e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro.

O esquema antibiótico empírico de primeira linha para sepse neonatal é a associação de ampicilina (cobre estreptococos do grupo B, Listeria monocytogenes e enterococos) com gentamicina (aminoglicosídeo, cobre bacilos Gram-negativos, incluindo E. coli). Essa combinação é a mais utilizada e recomendada pelas diretrizes, pois cobre os principais agentes etiológicos da sepse neonatal precoce e tardia. Alternativas como oxacilina e cefotaxima não são a primeira escolha empírica, pois não cobrem adequadamente Listeria e podem selecionar resistência. A escolha do esquema deve ser reavaliada após o resultado das culturas e a evolução clínica.

A principal pegadinha desta questão é a distinção entre sepse precoce e tardia. O recém-nascido tem 5 dias de vida, o que o classifica como sepse tardia, mas os fatores de risco maternos (febre intraparto, bolsa rota prolongada) são típicos de sepse precoce. A banca explora essa ambiguidade para confundir o candidato. No entanto, a conduta inicial é a mesma: coleta de culturas e início imediato de antibióticos empíricos. A alternativa E, que sugere sepse precoce com oxacilina e cefotaxima, está incorreta tanto pelo diagnóstico quanto pelo esquema antibiótico. A alternativa B é a mais adequada, pois reconhece a sepse tardia (pela idade) e indica o esquema empírico correto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de choque hipovolêmico é inadequado. Embora o paciente apresente sinais de má perfusão (enchimento capilar 5 segundos, extremidades frias), a causa é a sepse, não a hipovolemia primária. A conduta de apenas expandir volume e observar é perigosa, pois atrasa o tratamento antibiótico, essencial na sepse. A expansão volêmica pode ser necessária como parte da estabilização, mas nunca substitui a antibioticoterapia imediata.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de sepse neonatal tardia é correto, pois o recém-nascido tem 5 dias de vida (após 72 horas). A conduta de iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina e gentamicina após coleta de culturas é a recomendação padrão para sepse neonatal, independentemente de ser precoce ou tardia. A ampicilina cobre os principais Gram-positivos e Listeria, enquanto a gentamicina cobre os Gram-negativos. Essa é a conduta inicial mais adequada e segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de enterocolite necrosante (ECN) é improvável. Embora o paciente apresente distensão abdominal, a ECN é mais comum em prematuros e cursa com pneumatose intestinal, sangue nas fezes e achados radiológicos específicos. A conduta de suspender dieta e iniciar vancomicina e meropenem é agressiva e não indicada como primeira linha para sepse neonatal. O esquema empírico inicial deve ser ampicilina e gentamicina, não vancomicina e meropenem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de meningite neonatal é possível, mas não é o diagnóstico provável principal, e a conduta de adiar antibióticos até o resultado da punção lombar é incorreta e perigosa. Na suspeita de sepse ou meningite neonatal, os antibióticos devem ser iniciados imediatamente após a coleta de culturas, sem aguardar resultados. A punção lombar pode ser realizada, mas não deve atrasar o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico de sepse neonatal precoce é discutível, pois o recém-nascido tem 5 dias de vida (tardia). Além disso, o esquema antibiótico com oxacilina e cefotaxima não é a primeira escolha para sepse neonatal, pois não cobre adequadamente Listeria monocytogenes e pode não ser eficaz contra todos os Gram-negativos. O esquema correto é ampicilina e gentamicina.

Gabarito: letra B