Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Parada cardiorrespiratória pediátrica: ritmos chocáveis e a sequência de condutas

Gabarito: letra C. Em uma criança com taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), o tratamento imediato é a desfibrilação com 2 J/kg, seguida de retomada imediata da RCP — conforme as diretrizes de reanimação pediátrica. A adrenalina é indicada, mas após o choque, e a amiodarona é reservada para ritmos refratários à desfibrilação e ao vasopressor.

A parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças pode apresentar ritmos "chocáveis" — fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) — ou ritmos "não chocáveis" — assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP). A distinção é crucial porque define a conduta: ritmos chocáveis exigem desfibrilação precoce, enquanto os não chocáveis são tratados com RCP de alta qualidade e adrenalina. A TVSP é um ritmo de parada em que o coração apresenta atividade elétrica organizada e rápida, mas sem débito cardíaco efetivo — ou seja, não há pulso palpável. O mecanismo é uma taquicardia ventricular que não gera perfusão adequada, levando ao colapso súbito, como no caso da criança durante a atividade física.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), alinhada à American Heart Association (AHA), estabelece que, diante de um ritmo chocável, a desfibrilação deve ser realizada o mais rápido possível, com energia inicial de 2 J/kg (choque bifásico). Após o choque, a RCP deve ser retomada imediatamente, começando pelas compressões torácicas, por mais 2 minutos, antes de reavaliar o ritmo. A adrenalina (0,01 mg/kg IV/IO) é administrada após o primeiro choque, geralmente a cada 3-5 minutos, e a amiodarona (5 mg/kg) é reservada para FV/TVSP refratárias, ou seja, que persistem após RCP, desfibrilação e vasopressor. A sequência correta é: choque → RCP por 2 min → checar ritmo → se persistir, novo choque → RCP → considerar adrenalina e, se refratário, antiarrítmico.

A principal armadilha desta questão é a ordem dos passos. O candidato pode lembrar que a adrenalina é uma droga importante na PCR, mas esquecer que, em ritmos chocáveis, a desfibrilação tem prioridade absoluta. A adrenalina não deve atrasar o choque. Da mesma forma, a amiodarona não é dada antes do primeiro choque — ela é uma medicação de segunda linha, para ritmos que não respondem à desfibrilação e ao vasopressor. A alternativa que propõe "continuar compressões por mais 2 minutos antes de qualquer choque" também está errada, pois atrasa a desfibrilação, que é o tratamento definitivo para TVSP. A desfibrilação precoce é o fator que mais impacta a sobrevida em ritmos chocáveis.

Para fixar: em qualquer PCR pediátrica, o primeiro passo é reconhecer o ritmo. Se for chocável (FV/TVSP), a prioridade é o choque. A RCP de alta qualidade é o alicerce, mas a desfibrilação é o tratamento que pode reverter o ritmo. As medicações (adrenalina, amiodarona) são coadjuvantes, usadas em momentos específicos do algoritmo. Guarde a sequência: choque → RCP → checar ritmo → choque → RCP → adrenalina → considerar antiarrítmico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adrenalina é uma droga essencial na PCR, mas não é a primeira conduta em um ritmo chocável como a TVSP. A diretriz recomenda administrar adrenalina após o primeiro choque, não antes. A dose de 0,01 mg/kg IV/IO está correta, mas o momento está errado. A prioridade é a desfibrilação, pois o choque é o único tratamento que pode reverter diretamente a arritmia. A adrenalina é um vasopressor que aumenta a perfusão coronariana e cerebral, mas não converte o ritmo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona é um antiarrítmico indicado para FV/TVSP refratárias, ou seja, que persistem após RCP, desfibrilação e vasopressor. Ela não deve ser administrada antes do primeiro choque. A dose de 5 mg/kg está correta, mas o momento está errado. A sequência correta é: choque → RCP → checar ritmo → se persistir, novo choque → RCP → considerar adrenalina → se refratário, amiodarona ou lidocaína. A amiodarona é uma medicação de segunda linha, não a primeira conduta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Em uma criança com TVSP, a desfibrilação deve ser realizada imediatamente com 2 J/kg (choque bifásico). Após o choque, a RCP deve ser retomada imediatamente, começando pelas compressões torácicas, por 2 minutos, antes de reavaliar o ritmo. A desfibrilação precoce é o tratamento mais importante para ritmos chocáveis, pois aumenta significativamente a chance de retorno da circulação espontânea (RCE). A energia de 2 J/kg é a dose inicial recomendada pelas diretrizes pediátricas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Continuar as compressões por mais 2 minutos antes de qualquer choque atrasa a desfibrilação, que é o tratamento definitivo para TVSP. A RCP de alta qualidade é fundamental, mas não substitui o choque. Em ritmos chocáveis, a desfibrilação deve ser realizada o mais rápido possível. A diretriz recomenda que a desfibrilação seja feita assim que o desfibrilador estiver disponível, minimizando as interrupções nas compressões. Atrasá-la por 2 minutos reduz a chance de RCE.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender a RCP e avaliar sinais de morte encefálica é um erro grave. A criança está em PCR, um evento potencialmente reversível, e a equipe deve continuar as manobras de reanimação. A avaliação de morte encefálica só é considerada após esforços de reanimação adequados e sem sucesso, com causas reversíveis excluídas. Neste momento, a conduta é continuar a RCP e aplicar o choque, não suspender a reanimação.

Gabarito: letra C