Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Reanimação Neonatal: VPP e Massagem Cardíaca

Gabarito: letra B. Após 30 segundos de VPP eficaz (expansão torácica visível), o recém-nascido persiste com FC de 50 bpm (< 60 bpm), o que indica a necessidade de iniciar compressões torácicas na proporção 3:1, associadas ao aumento da FiO₂ para 100%, conforme as Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). A bradicardia persistente após VPP adequada é a indicação formal para o início da massagem cardíaca.

A reanimação neonatal segue um fluxograma sequencial e baseado em avaliações objetivas, principalmente a frequência cardíaca (FC). O primeiro passo é a avaliação da vitalidade ao nascimento: se o RN não respira ou está hipotônico, inicia-se a VPP. A eficácia da VPP é avaliada pela expansão torácica e pela resposta da FC. Após 30 segundos de VPP eficaz, reavalia-se a FC. Se a FC estiver acima de 100 bpm, a VPP pode ser suspensa se houver respiração espontânea. Se a FC estiver entre 60 e 100 bpm, mas em ascensão, a VPP deve ser mantida. Porém, se a FC for menor que 60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz, a conduta é iniciar as compressões torácicas (massagem cardíaca), na proporção de 3 compressões para 1 ventilação (3:1), perfazendo 90 compressões e 30 ventilações por minuto. Durante a massagem cardíaca, a concentração de oxigênio deve ser aumentada para 100%, pois o objetivo é garantir oxigenação adequada dos tecidos durante o estresse da reanimação avançada.

A lógica por trás dessa sequência é que a bradicardia neonatal é, na grande maioria dos casos, consequência de hipoxemia. A VPP eficaz corrige a hipoxemia e, na maioria das vezes, a FC se normaliza. Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP bem-sucedida (com expansão torácica visível), isso indica que a hipoxemia é grave e que o miocárdio não está respondendo adequadamente à ventilação. Nesse cenário, a massagem cardíaca é necessária para manter a perfusão coronariana e cerebral enquanto a oxigenação é otimizada. O aumento da FiO₂ para 100% durante a massagem cardíaca visa maximizar a oferta de oxigênio aos tecidos, já que a situação é crítica e o risco de hiperóxia é secundário nesse momento.

Um exemplo prático: um RN a termo nasce sem respirar, é posicionado, seco e estimulado, sem melhora. Inicia-se VPP com ar ambiente. Após 30 segundos, a expansão torácica é visível (VPP eficaz), mas a FC é de 50 bpm. Nesse caso, a conduta imediata é iniciar compressões torácicas na proporção 3:1 e aumentar a FiO₂ para 100%. Não se deve continuar apenas com VPP em ar ambiente, pois a bradicardia persistente indica falha na resposta à ventilação. Também não se deve atrasar a massagem cardíaca para tentar outras manobras de ventilação, pois o tempo é crítico.

A distinção fundamental que a banca explora é entre os limiares de FC que definem cada etapa da reanimação. A VPP é indicada quando a FC está abaixo de 100 bpm ou quando o RN não respira. A massagem cardíaca é indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz. A adrenalina é indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com oxigênio a 100%. Esses limiares são objetivos e devem ser memorizados.

A pegadinha desta questão é que o enunciado afirma que a VPP foi eficaz (expansão torácica visível), mas o candidato pode se confundir e achar que a conduta é apenas ajustar a ventilação. No entanto, a FC de 50 bpm após VPP eficaz é a indicação formal para iniciar compressões torácicas. A banca também pode tentar confundir com a proporção de compressões (3:1 é a correta para RN, enquanto 15:2 é uma exceção para cardiopatia congênita) ou com a concentração de oxigênio (100% durante a massagem, não 40% ou ar ambiente).

Guarde o critério decisivo: FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz → iniciar massagem cardíaca 3:1 com FiO₂ 100%. É exatamente nesse limiar que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Continuar ventilando com ar ambiente por mais 30 segundos seria um erro grave. A VPP já foi eficaz (expansão torácica visível) e a FC permanece em 50 bpm, ou seja, abaixo de 60 bpm. A conduta correta é iniciar compressões torácicas, não continuar apenas com VPP. A banca tenta induzir o candidato a achar que mais tempo de VPP resolveria, mas a bradicardia persistente após VPP eficaz é indicação formal de massagem cardíaca.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Após 30 segundos de VPP eficaz, com FC de 50 bpm (< 60 bpm), deve-se iniciar compressões torácicas na proporção 3:1 (3 compressões para 1 ventilação) e aumentar a FiO₂ para 100%. A massagem cardíaca é indicada para manter a perfusão dos órgãos vitais enquanto se otimiza a oxigenação. A proporção 3:1 é a recomendada para recém-nascidos, perfazendo 90 compressões e 30 ventilações por minuto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a pressão inspiratória e repetir a ventilação em ar ambiente antes de iniciar compressões é incorreto. A VPP já foi eficaz, com expansão torácica visível, e a FC permanece baixa. Ajustes na ventilação são indicados quando a VPP não é eficaz (sem expansão torácica), mas aqui o problema é a bradicardia persistente, que exige massagem cardíaca. Além disso, manter ar ambiente (FiO₂ 21%) durante a massagem cardíaca é inadequado; a recomendação é usar oxigênio a 100%.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Avaliar necessidade de intubação traqueal e administrar oxigênio a 40% antes das compressões é incorreto. A intubação pode ser considerada se a ventilação com máscara não for eficaz ou se a massagem cardíaca for prolongada, mas não é o próximo passo imediato quando a VPP é eficaz e a FC está abaixo de 60 bpm. Além disso, a concentração de oxigênio recomendada durante a massagem cardíaca é 100%, não 40%. A conduta imediata é iniciar compressões torácicas com FiO₂ 100%.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar adrenalina endovenosa e interromper a ventilação positiva é incorreto por dois motivos. Primeiro, a adrenalina é indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com oxigênio a 100%, não antes de iniciar as compressões. Segundo, interromper a ventilação positiva é um erro grave, pois a ventilação deve ser mantida durante a massagem cardíaca, na proporção 3:1. A adrenalina é uma etapa posterior, não a conduta imediata neste cenário.

Gabarito: letra B