Doença arterial periférica e prevenção cardiovascular secundária
Gabarito: letra D. O paciente tem doença arterial periférica (DAP) confirmada pelo ITB de 0,8 à direita, o que o coloca em prevenção cardiovascular secundária — condição em que a terapia com estatina de alta intensidade (rosuvastatina 20 mg/dia) é a intervenção farmacológica com maior benefício comprovado na redução de eventos cardiovasculares, independentemente do LDL atual (que já está em 71 mg/dL). A indicação se baseia nas diretrizes de dislipidemia e doença aterosclerótica, que consideram a DAP um equivalente de doença arterial coronariana.
A doença arterial periférica (DAP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica que afeta as artérias dos membros inferiores, reduzindo o fluxo sanguíneo e causando claudicação intermitente, dor em repouso ou até isquemia crítica. O diagnóstico é feito pelo índice tornozelo-braquial (ITB), que é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e a pressão sistólica no braço. Valores normais ficam entre 1,0 e 1,4; valores ≤ 0,90 indicam DAP; entre 0,91 e 0,99 são limítrofes; e valores > 1,4 sugerem artérias incompressíveis (calcificadas). Neste paciente, o ITB de 0,8 à direita confirma DAP, enquanto o de 1,1 à esquerda é normal — o que explica a assimetria dos pulsos pedioso e tibial posterior (1+ à direita, normais à esquerda).
A presença de DAP é um marcador de risco cardiovascular muito importante: ela é considerada um equivalente de doença arterial coronariana (DAC), ou seja, o risco de infarto, AVC e morte cardiovascular é tão alto quanto o de um paciente que já teve um evento coronariano. Por isso, o manejo não se limita a tratar os sintomas locais — o objetivo central é a prevenção secundária, reduzindo a progressão da aterosclerose em todos os territórios vasculares. As medidas farmacológicas com benefício comprovado incluem: antiagregante plaquetário (aspirina ou clopidogrel), estatina de alta intensidade, controle rigoroso da pressão arterial e, em diabéticos, controle glicêmico. O paciente já usa aspirina em baixa dose e anlodipino, mas não está em uso de estatina — e é exatamente essa a lacuna que a alternativa D preenche.
A rosuvastatina 20 mg/dia é uma estatina de alta intensidade, capaz de reduzir o LDL em mais de 50%. As diretrizes de dislipidemia recomendam estatina de alta intensidade para todos os pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, incluindo DAP, independentemente do valor basal de LDL. Isso porque o benefício não vem apenas da redução do LDL, mas também dos efeitos pleiotrópicos da estatina: estabilização da placa aterosclerótica, redução da inflamação, melhora da função endotelial e redução de eventos trombóticos. Mesmo com LDL de 71 mg/dL, o paciente se beneficia da estatina — o alvo terapêutico em prevenção secundária é LDL < 70 mg/dL (ou redução ≥ 50% do basal), e a rosuvastatina 20 mg é uma das opções de primeira linha.
A pegadinha central desta questão é o perfil metabólico do paciente: ele tem obesidade (IMC 32), triglicerídeos elevados (250 mg/dL), HDL baixo (38 mg/dL) e HbA1c de 5,9% (pré-diabetes). Esse conjunto pode levar o candidato a pensar em síndrome metabólica ou diabetes, e a escolher dapagliflozina ou metformina. No entanto, o paciente não tem diabetes (HbA1c < 6,5%) e a DAP é a condição que domina o risco cardiovascular — e, nesse contexto, a estatina é a intervenção com maior benefício comprovado. A dapagliflozina tem benefício cardiovascular em diabéticos e em pacientes com insuficiência cardíaca, mas não é a primeira escolha para prevenção secundária em DAP isolada. A metformina é indicada para diabetes, que não está presente. A pentoxifilina é um fármaco hemorreológico que melhora a claudicação intermitente, mas não reduz eventos cardiovasculares — é tratamento sintomático, não preventivo. A valsartana é um anti-hipertensivo que poderia ser útil, mas o paciente já está com PA controlada (118 x 70 mmHg) com anlodipino, e a adição de um BRA não traria o mesmo benefício de redução de eventos que a estatina.
Guarde o critério decisivo: DAP = equivalente de DAC = prevenção secundária = estatina de alta intensidade. É essa cadeia de raciocínio que separa a alternativa correta das demais — as outras opções tratam comorbidades ou sintomas, mas não atacam o risco aterosclerótico sistêmico que a DAP representa.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dapagliflozina é um inibidor do SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado em pacientes com diabetes tipo 2, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. Neste paciente, não há diabetes (HbA1c 5,9%), nem insuficiência cardíaca ou DRC — a creatinina é normal (1,0 mg/dL). Embora a obesidade e a pré-diabetes sejam fatores de risco, a dapagliflozina não é a intervenção de primeira linha para prevenção secundária em DAP isolada. O benefício da estatina em reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida é muito mais robusto e bem estabelecido.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A metformina é a primeira linha para tratamento de diabetes tipo 2, mas o paciente não tem diabetes — a HbA1c de 5,9% está abaixo do critério diagnóstico de 6,5%. Além disso, a metformina não tem indicação comprovada para prevenção cardiovascular em pacientes sem diabetes. A dose proposta (500 mg três vezes ao dia) é uma dose usual, mas a indicação é que está errada: não há diabetes para tratar, e a DAP exige estatina, não metformina.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A pentoxifilina é um agente hemorreológico que melhora a deformabilidade das hemácias e reduz a viscosidade sanguínea, sendo usada para aliviar a claudicação intermitente. No entanto, ela não reduz eventos cardiovasculares — não há evidência de que previna infarto, AVC ou morte. Além disso, o paciente não tem claudicação limitante (consegue realizar atividades diárias sem limitações), então nem o benefício sintomático seria relevante. A estatina, por outro lado, ataca a causa (aterosclerose) e reduz eventos — benefício que a pentoxifilina não oferece.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A rosuvastatina 20 mg/dia é uma estatina de alta intensidade, indicada para todos os pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, incluindo DAP. O paciente tem DAP confirmada (ITB 0,8 à direita), o que o coloca em prevenção secundária — e as diretrizes recomendam estatina de alta intensidade independentemente do LDL basal. Mesmo com LDL de 71 mg/dL, o benefício da estatina em reduzir eventos cardiovasculares é claro, tanto pela redução adicional do LDL quanto pelos efeitos pleiotrópicos (estabilização de placa, anti-inflamatório, melhora endotelial). A rosuvastatina 20 mg é uma das opções de primeira linha para atingir a meta de LDL < 70 mg/dL em prevenção secundária.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A valsartana é um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), útil no tratamento da hipertensão arterial. No entanto, o paciente já está com PA controlada (118 x 70 mmHg) em uso de anlodipino 10 mg/dia — não há indicação de adicionar outro anti-hipertensivo no momento. Além disso, embora os BRAs tenham benefício cardiovascular em pacientes com HAS, esse benefício não se compara ao da estatina em um paciente com DAP, que tem risco aterosclerótico sistêmico elevado. A prioridade aqui é a prevenção secundária com estatina, não o ajuste da pressão arterial já controlada.
Gabarito: letra D — rosuvastatina 20 mg ao dia, pois a DAP é equivalente de doença arterial coronariana e exige estatina de alta intensidade para prevenção secundária, independentemente do LDL basal.