Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025
Medicina›Doenças Infecto-Parasitárias
Código
vu109799
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Req em Anestesiologia/Cirurg Cabeça e Pescoço/Cirurg Oncológica/Clín Méd/Geriatria/Mastologia/Med Família e Comunidade/Med Intensiva/Neurologia/Nefrologia/Oncologia Clínica/Pediatria
Homem de 50 anos é internado com quadro de tosse há duas semanas, com expectoração clara associada a febre, anorexia e mal-estar. Não há antecedente mórbido, mas é fumante atual de vinte cigarros por dia há vinte anos. Ao exame físico: SatO₂: 91% em ar ambiente; taquipneico; há sibilos bilaterais leves à ausculta. Exames séricos à chegada: proteína C reativa: 170 mg/L (normal: até 10); hemoglobina: 11,7 g/dL; neutrófilos: 24.000/mm³. A radiografia de tórax do paciente na admissão é mostrada a seguir:No quinto dia de internação, a hemoglobina é 6,7 g/dL (normocrômico e normocítico). O esfregaço sanguíneo mostra acentuada aglutinação de hemácias com esferócitos, policromasia e hemácias nucleadas. Demais exames séricos: reticulócitos: 10%; lactato desidrogenase: 910 U/L; bilirrubina direta: 3,7 mg/dL; teste de antiglobulina direta é fortemente positivo (4+) para anti-C3d, mas negativo para anti-IgG.Com esses dados descritos, qual é a principal hipótese diagnóstica?
AChlamydia pneumoniae.
BMycoplasma pneumoniae.
CLegionella pneumophila.
DSARS-CoV-2.
EVírus Epstein-Barr.
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GabaritoB — Mycoplasma pneumoniae.
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Pneumonia atípica: Mycoplasma pneumoniae e anemia hemolítica autoimune
Gabarito: letra B. O quadro é de pneumonia com anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos frios, complicação clássica da infecção por Mycoplasma pneumoniae. A hemólise é evidenciada pela queda da hemoglobina, reticulocitose, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada e teste de antiglobulina direto (TAD) positivo para C3d com IgG negativo — padrão típico de aglutininas frias, que ocorre em até 68% dos casos de micoplasmose. As demais alternativas não cursam com esse padrão de hemólise autoimune.
A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é uma infecção respiratória causada por uma bactéria atípica, sem parede celular, que se manifesta de forma insidiosa com tosse seca ou com expectoração clara, febre baixa, mal-estar e sintomas extrapulmonares. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, mas a confirmação laboratorial pode ser feita por sorologia (IgM e IgG), PCR ou cultura. A radiografia de tórax frequentemente mostra infiltrado intersticial ou alveolar, muitas vezes mais extenso do que o exame físico sugere.
A complicação hematológica mais temida é a anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios (aglutininas frias). Esses anticorpos, geralmente da classe IgM, ligam-se às hemácias em temperaturas abaixo de 37°C, ativam o complemento e causam hemólise intravascular e extravascular. O TAD é positivo para C3d (fração do complemento) e negativo para IgG, exatamente como no caso descrito. A hemólise leva a anemia (Hb 6,7 g/dL), reticulocitose (10%), aumento de LDH (910 U/L) e bilirrubina indireta elevada. A aglutinação de hemácias no esfregaço, com esferócitos e policromasia, é característica.
A infecção por Mycoplasma também pode causar outras manifestações extrapulmonares, como artrite, miocardite, pericardite, meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré e erupções cutâneas (eritema multiforme). O tratamento da pneumonia é feito com macrolídeos (azitromicina, claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina) ou fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino). Na AHAI por aglutininas frias, o manejo inclui manter o paciente aquecido e, nos casos graves, considerar corticoides ou imunossupressores, embora a hemólise geralmente regrida com o tratamento da infecção de base.
A banca explora a associação entre pneumonia atípica e anemia hemolítica autoimune, um padrão que o candidato deve reconhecer de imediato. A presença de TAD positivo para C3d e negativo para IgG é o achado que praticamente fecha o diagnóstico de AHAI por anticorpos frios, e a associação com quadro respiratório aponta fortemente para Mycoplasma pneumoniae. As outras bactérias atípicas (Chlamydia, Legionella) e vírus (SARS-CoV-2, EBV) podem causar pneumonia, mas não têm essa associação tão característica com AHAI por aglutininas frias.
NÃO CAIA NESSA!
A banca pode tentar confundir com outras pneumonias atípicas ou virais. O diferencial está na anemia hemolítica autoimune com TAD positivo para C3d e negativo para IgG — padrão de aglutininas frias, que é a marca registrada da infecção por Mycoplasma pneumoniae. Lembre-se: Legionella causa pneumonia grave com hiponatremia e sintomas gastrointestinais, mas não cursa com AHAI; EBV causa linfocitose com linfócitos atípicos, não hemólise por anticorpos frios.
Pneumonia atípica
1Mycoplasma pneumoniae
Sem parede celular
Tosse seca, febre baixa
AHAI por aglutininas frias (IgM)
TAD: C3d positivo, IgG negativo
Hemólise: reticulocitose, LDH ↑, BI ↑
Esferócitos e aglutinação
2Chlamydia pneumoniae
Sem AHAI característica
3Legionella pneumophila
Grave, hiponatremia, GI
Sem AHAI
4SARS-CoV-2
AHAI por anticorpos quentes (IgG)
5EBV
Linfócitos atípicos
AHAI por anticorpos quentes (IgG)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Chlamydia pneumoniae também é uma bactéria atípica que causa pneumonia, mas não está associada de forma característica à anemia hemolítica autoimune por aglutininas frias. O padrão de TAD positivo para C3d e negativo para IgG é típico de Mycoplasma, não de Chlamydia.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Mycoplasma pneumoniae é a principal causa de pneumonia atípica que cursa com anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios. A hemólise é mediada por IgM que se liga às hemácias em baixas temperaturas, ativa o complemento e resulta em TAD positivo para C3d e negativo para IgG. Os achados laboratoriais do caso (reticulocitose, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada, esferócitos e aglutinação) confirmam a hemólise, e a associação com quadro respiratório fecha o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Legionella pneumophila causa pneumonia grave, frequentemente com envolvimento sistêmico (febre alta, confusão mental, diarreia, hiponatremia), mas não é conhecida por causar anemia hemolítica autoimune por aglutininas frias. O padrão de TAD positivo para C3d e negativo para IgG não é esperado nessa infecção.
Alternativa D — ❌ Incorreta
SARS-CoV-2 pode causar pneumonia e, em alguns casos, anemia hemolítica autoimune, mas o padrão típico é por anticorpos quentes (IgG), com TAD positivo para IgG, não para C3d isoladamente. Além disso, a associação com aglutininas frias é muito mais característica de Mycoplasma.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O vírus Epstein-Barr (EBV) causa mononucleose infecciosa, com linfocitose e linfócitos atípicos, e pode estar associado a anemia hemolítica autoimune, mas geralmente por anticorpos quentes (IgG). O padrão de TAD positivo para C3d e negativo para IgG, com aglutinação de hemácias, é típico de Mycoplasma pneumoniae, não de EBV.
No quinto dia de internação, a hemoglobina é 6,7 g/dL (normocrômico e normocítico). O esfregaço sanguíneo mostra acentuada aglutinação de hemácias com esferócitos, policromasia e hemácias nucleadas. Demais exames séricos: reticulócitos: 10%; lactato desidrogenase: 910 U/L; bilirrubina direta: 3,7 mg/dL; teste de antiglobulina direta é fortemente positivo (4+) para anti-C3d, mas negativo para anti-IgG.Com esses dados descritos, qual é a principal hipótese diagnóstica?