Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Meningite bacteriana aguda: cobertura empírica e o papel da ampicilina

Gabarito: letra E. Em paciente idosa com meningite bacteriana aguda (febre, rigidez de nuca, pleocitose com predomínio de polimorfonucleares), o esquema empírico padrão combina ceftriaxona + ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes, agente relevante em maiores de 50 anos — exatamente o perfil da paciente. A alternativa correta é a ampicilina.

A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica: o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta de hemoculturas e punção lombar, sem aguardar o resultado da cultura. O esquema antibiótico inicial é definido pela faixa etária e pelos fatores de risco do paciente, porque os agentes etiológicos mais prováveis mudam conforme esses critérios. Em adultos jovens e imunocompetentes, os principais agentes são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis; já em idosos (acima de 50 anos), gestantes e imunossuprimidos, soma-se a Listeria monocytogenes — uma bactéria Gram-positiva que não é coberta pelas cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona. Por isso, o esquema empírico nesses grupos associa a ceftriaxona à ampicilina, que tem excelente atividade contra Listeria.

A paciente do caso tem 74 anos, diabetes tipo 2 e hipertensão — idade avançada é o fator decisivo. O quadro clínico (cefaleia, febre, sonolência, confusão, rigidez de nuca) e o líquor com pleocitose de polimorfonucleares confirmam a suspeita de meningite bacteriana. O histórico de alergia à penicilina não contraindica a ampicilina de forma absoluta, mas exige cautela e, em casos de reação grave, pode-se considerar dessensibilização ou alternativa — porém, na prática, a ampicilina permanece o agente de escolha para cobertura de Listeria em idosos, e a banca explora justamente esse ponto.

A distinção que importa aqui é entre os agentes etiológicos por faixa etária: em adultos jovens, pneumococo e meningococo predominam; em idosos, a Listeria entra como agente relevante. A ceftriaxona cobre os dois primeiros, mas não a Listeria — daí a necessidade de associar a ampicilina. Essa é a lógica que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta

A ampicilina é o agente que deve ser adicionado à ceftriaxona no tratamento empírico da meningite bacteriana em pacientes com mais de 50 anos, gestantes e imunossuprimidos, para cobrir Listeria monocytogenes. A ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração) não tem atividade adequada contra Listeria, que é um bacilo Gram-positivo intracelular. A ampicilina é o fármaco de escolha para essa cobertura adicional, sendo associada à ceftriaxona no esquema empírico inicial. O caso da paciente — 74 anos, diabetes — se encaixa perfeitamente nesse perfil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona com boa penetração no SNC, mas não é o agente padrão para cobertura de Listeria no esquema empírico de meningite em idosos. Ele é mais utilizado em profilaxia de meningococo (em contatos próximos) ou em casos de resistência a outros antibióticos. Não faz parte do esquema empírico inicial recomendado para meningite bacteriana aguda em pacientes idosos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cloranfenicol é um antibiótico de amplo espectro que penetra bem no SNC, mas caiu em desuso devido à sua toxicidade (anemia aplástica) e à disponibilidade de opções mais seguras e eficazes. Não é utilizado como agente de primeira linha no tratamento empírico da meningite bacteriana em idosos. A banca o oferece como distrator, pois historicamente foi usado em meningite, mas hoje não faz parte do esquema padrão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doxiciclina é uma tetraciclina usada em diversas infecções, como DIP, rickettsioses e algumas pneumonias atípicas, mas não tem papel no tratamento empírico da meningite bacteriana aguda. Não cobre Listeria de forma adequada e não é recomendada para essa indicação. A banca a inclui como distrator, pois é um antibiótico comum em outras infecções, mas não nesta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) é uma combinação de sulfonamida com trimetoprima, usada em infecções urinárias, pneumocistose e algumas infecções por Listeria em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, não é o agente de primeira escolha no esquema empírico de meningite bacteriana em idosos — a ampicilina é o padrão. A banca o oferece como distrator, pois pode ser uma alternativa em casos de alergia, mas não é a resposta esperada para a pergunta.

Gabarito: letra A — a ampicilina é o agente que deve ser adicionado à ceftriaxona para cobertura de Listeria em paciente idosa com meningite bacteriana aguda.