Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Diabetes Mellitus tipo 2: intensificação terapêutica

Gabarito: letra D. A conduta correta é associar tirzepatida, um agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1, que promove potente perda de peso e melhora glicêmica, alinhando-se ao perfil da paciente (obesidade, DM2 descompensado, platô de perda de peso). As demais opções são inadequadas: insulina e pioglitazona causam ganho de peso; sitagliptina tem efeito neutro no peso e menor potência; e a alternativa E, embora válida, não é a conduta farmacológica prioritária diante da HbA1c de 7,9%.

A paciente apresenta DM2 com controle glicêmico insuficiente (HbA1c 7,9%), obesidade (IMC 34,2 kg/m²) e síndrome metabólica. Apesar da perda de 6% do peso e da melhora da HbA1c (de 8,4% para 7,9%), ela não atingiu a meta glicêmica (geralmente < 7% para adultos não idosos). O tratamento atual inclui metformina e dapagliflozina (iSGLT2), mas a HbA1c permanece elevada, indicando necessidade de intensificação. A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1, com eficácia superior na redução de HbA1c e peso corporal em comparação com agonistas isolados de GLP-1, sendo uma excelente opção para pacientes com obesidade e DM2. Além disso, a paciente já está em uso de dapagliflozina, e a adição de tirzepatida é sinérgica, pois ambas promovem perda de peso e têm benefícios cardiovasculares.

A escolha da terapia deve considerar o perfil do paciente: obesidade, risco cardiovascular e necessidade de perda de peso. A tirzepatida é particularmente vantajosa por seu efeito na redução de peso (média de 10-15% do peso corporal em estudos) e na melhora glicêmica (redução de HbA1c de até 2,4%). Além disso, a paciente já está em uso de dapagliflozina, e a combinação com tirzepatida é sinérgica, pois ambas promovem perda de peso e têm benefícios cardiovasculares. A alternativa E (encaminhar para nutricionista, psicoterapia e intensificar estilo de vida) é importante, mas não é a conduta farmacológica prioritária, pois a paciente já segue dieta mediterrânea e faz exercícios, e a HbA1c permanece elevada, indicando necessidade de intensificação medicamentosa.

A insulina degludeca (alternativa A) é uma opção, mas geralmente é reservada para casos de descompensação grave ou falência de múltiplos agentes orais, e pode causar ganho de peso, o que não é desejável nesta paciente. A pioglitazona (alternativa B) causa ganho de peso e retenção de líquidos, além de aumentar o risco de insuficiência cardíaca, sendo contraindicada em pacientes com IC ou risco elevado. A sitagliptina (alternativa C) é um inibidor de DPP-4 com efeito neutro no peso e menor potência na redução de HbA1c (cerca de 0,5-0,8%), sendo menos eficaz que a tirzepatida. Portanto, a tirzepatida é a opção mais adequada para esta paciente, considerando a necessidade de perda de peso e controle glicêmico.

A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1, aprovado para o tratamento de DM2. Seus benefícios incluem redução significativa de HbA1c (até 2,4%), perda de peso (até 15% do peso corporal), melhora do perfil lipídico e redução da pressão arterial. Além disso, tem efeito cardioprotetor e nefroprotetor, sendo uma opção atraente para pacientes com síndrome metabólica. A combinação com metformina e iSGLT2 é sinérgica, pois atua em diferentes vias fisiopatológicas. A paciente já está em uso de dapagliflozina, e a adição de tirzepatida pode potencializar a perda de peso e o controle glicêmico.

A escolha da terapia deve ser individualizada, considerando o perfil do paciente, comorbidades, preferências e custo. A tirzepatida é uma opção de alto custo, mas seus benefícios em perda de peso e controle glicêmico podem justificar seu uso em pacientes com obesidade e DM2 descompensado. A alternativa E (encaminhar para nutricionista, psicoterapia e intensificar estilo de vida) é importante, mas não é a conduta farmacológica prioritária, pois a paciente já segue dieta mediterrânea e faz exercícios, e a HbA1c permanece elevada, indicando necessidade de intensificação medicamentosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insulina degludeca é um análogo de insulina basal de longa duração, indicada para pacientes com DM2 que não atingem metas com agentes orais ou que apresentam descompensação aguda. No entanto, seu uso está associado a ganho de peso e risco de hipoglicemia, o que não é desejável nesta paciente com obesidade. Além disso, a paciente não apresenta sinais de descompensação aguda (cetoacidose, hiperglicemia sintomática), e a HbA1c de 7,9% não justifica o início imediato de insulina, especialmente quando há opções mais adequadas para perda de peso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pioglitazona é uma tiazolidinediona que melhora a sensibilidade à insulina, mas causa ganho de peso, retenção de líquidos e aumento do risco de insuficiência cardíaca. Em pacientes com obesidade e risco cardiovascular, como esta paciente, a pioglitazona é contraindicada ou deve ser usada com extrema cautela. Além disso, seu efeito na redução de HbA1c é modesto (cerca de 0,5-1,0%), e não promove perda de peso, sendo uma opção inferior à tirzepatida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sitagliptina é um inibidor de DPP-4 que aumenta os níveis de GLP-1 endógeno, mas seu efeito na redução de HbA1c é modesto (cerca de 0,5-0,8%) e é neutro no peso. Em pacientes com obesidade e DM2 descompensado, a sitagliptina é menos eficaz que a tirzepatida, que promove perda de peso significativa e maior redução de HbA1c. Além disso, a sitagliptina não tem benefícios cardiovasculares comprovados, ao contrário da tirzepatida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1, com eficácia superior na redução de HbA1c e peso corporal em comparação com agonistas isolados de GLP-1. É uma opção ideal para pacientes com DM2 e obesidade, como esta paciente, pois promove perda de peso significativa (até 15% do peso corporal) e melhora glicêmica (redução de HbA1c de até 2,4%). Além disso, tem benefícios cardiovasculares e nefroprotetores, sendo uma opção atraente para pacientes com síndrome metabólica. A combinação com metformina e dapagliflozina é sinérgica, pois atua em diferentes vias fisiopatológicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora a intensificação das mudanças no estilo de vida, incluindo acompanhamento nutricional e psicoterapia, seja fundamental no manejo do DM2, esta alternativa não é a conduta farmacológica prioritária. A paciente já segue dieta mediterrânea e faz exercícios, e a HbA1c permanece elevada (7,9%), indicando necessidade de intensificação medicamentosa. A tirzepatida é a opção mais adequada para melhorar o controle glicêmico e promover perda de peso adicional.

Gabarito: letra D