Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Trombocitemia essencial: conduta na trombocitose extrema

Gabarito: letra E. Em paciente com trombocitemia essencial (TE) JAK2-positiva, sem história de trombose e com contagem de plaquetas de 1.350.000/mm³, a conduta correta é solicitar a atividade do fator de von Willebrand (vWF) — pois contagens acima de 1.000.000/mm³ podem causar sangramento por depleção de multímeros de alto peso molecular do vWF, mimetizando uma doença de von Willebrand adquirida. Essa avaliação é essencial antes de decidir qualquer terapia antitrombótica, pois o risco de sangramento pode contraindicar o uso de aspirina.

A trombocitemia essencial é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada por proliferação predominante da linhagem megacariocítica, resultando em contagem persistentemente elevada de plaquetas (acima de 450.000/mm³), frequentemente associada a mutações em JAK2, CALR ou MPL. O quadro clínico é heterogêneo: muitos pacientes são assintomáticos, mas podem ocorrer sintomas vasomotores (cefaleia, tontura, eritromelalgia) e, mais importante, complicações trombóticas arteriais e venosas. O risco de trombose é estratificado por fatores como idade (>60 anos), história prévia de trombose e presença da mutação JAK2 V617F.

A conduta terapêutica na TE depende da estratificação de risco. Pacientes de baixo risco (jovens, sem trombose prévia, sem sintomas vasomotores) podem ser apenas observados. Pacientes de alto risco (idade >60 anos ou trombose prévia) se beneficiam de terapia citorredutora (hidroxiureia) associada a aspirina em baixa dose. A aspirina isolada é indicada para controle de sintomas vasomotores ou como profilaxia em pacientes de risco intermediário. Anticoagulantes orais diretos, como apixabana, não têm papel estabelecido na profilaxia primária da TE.

O ponto crítico desta questão é a trombocitose extrema (plaquetas >1.000.000/mm³). Nessa situação, ocorre um fenômeno paradoxal: apesar do risco trombótico, há também um risco aumentado de sangramento. Isso se deve à depleção dos multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand, que são adsorvidos e clivados pelas plaquetas em excesso, resultando em uma doença de von Willebrand adquirida. Por isso, antes de iniciar aspirina (que aumentaria o risco hemorrágico), é mandatório avaliar a atividade do fator de von Willebrand. Essa é a sequência lógica que a banca explora: a contagem elevada não é indicação imediata de aspirina, mas sim de investigação do risco hemorrágico associado.

A pegadinha central é a tentação de tratar a trombocitose extrema com aspirina ou hidroxiureia imediatamente, ignorando que a contagem >1.000.000/mm³ impõe primeiro a exclusão da doença de von Willebrand adquirida. O seguimento clínico isolado também é inadequado, pois a contagem é extremamente elevada e exige intervenção diagnóstica. A apixabana, por sua vez, é um anticoagulante sem indicação nesse cenário.

Guarde a sequência: plaquetas >1.000.000/mm³ → solicitar atividade do vWF → se normal, considerar aspirina; se baixa, tratar a depleção e reavaliar. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Continuar apenas com seguimento clínico e retorno em um ano é insuficiente. A contagem de 1.350.000/mm³ é extremamente elevada e impõe a investigação da doença de von Willebrand adquirida, que pode estar presente e modificar a conduta. Não se pode simplesmente observar sem avaliar o risco hemorrágico associado à trombocitose extrema.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar aspirina de imediato é precipitado. Em pacientes com plaquetas >1.000.000/mm³, a aspirina pode aumentar o risco de sangramento se houver doença de von Willebrand adquirida associada. A conduta correta é primeiro solicitar a atividade do fator de von Willebrand para descartar essa complicação antes de iniciar antiagregação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar hidroxiureia sem antes avaliar o risco hemorrágico não é a conduta inicial correta. A hidroxiureia é indicada para reduzir a contagem de plaquetas em pacientes de alto risco trombótico, mas a trombocitose extrema exige primeiro a investigação da doença de von Willebrand adquirida. Além disso, o paciente não tem outros fatores de risco (idade <60 anos, sem trombose prévia), o que o coloca em baixo risco trombótico, tornando a citorredução menos urgente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apixabana é um anticoagulante oral direto, sem indicação na profilaxia primária da trombocitemia essencial. O manejo antitrombótico da TE baseia-se em antiagregação (aspirina) e, quando necessário, citorredução — não em anticoagulação plena. Além disso, iniciar anticoagulante sem avaliar o risco hemorrágico da trombocitose extrema seria ainda mais perigoso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar a atividade do fator de von Willebrand é a conduta correta. A contagem de plaquetas >1.000.000/mm³ pode causar doença de von Willebrand adquirida por depleção dos multímeros de alto peso molecular, aumentando o risco de sangramento. Essa avaliação é essencial antes de decidir qualquer terapia antitrombótica, pois a presença dessa complicação contraindicaria o uso de aspirina.

Gabarito: letra E