Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Dermatomiosite e associação com malignidade

Gabarito: letra C. A paciente apresenta dermatomiosite com anticorpo anti-TIF1gama positivo, e a piora clínica com perda de peso significativa, tosse não produtiva e anemia microcítica, sem resposta à prednisona, é altamente sugestiva de neoplasia maligna subjacente. A associação entre dermatomiosite e câncer é bem estabelecida, especialmente em pacientes com mais de 40 anos e com anticorpos anti-TIF1gama, que conferem maior risco de malignidade.

A dermatomiosite é uma miopatia inflamatória idiopática caracterizada por fraqueza muscular proximal, elevação de enzimas musculares (como CPK), achados eletromiográficos de miopatia irritável e erupções cutâneas típicas, como os sinais de Gottron e o heliotrópio. O diagnóstico é clínico e pode ser corroborado por autoanticorpos específicos de miosite. Entre esses anticorpos, o anti-TIF1gama (também chamado anti-p155/140) é um marcador importante, pois está fortemente associado ao desenvolvimento de neoplasias malignas, especialmente em adultos. O rastreamento para câncer é recomendado em todos os pacientes com dermatomiosite, mas é particularmente crucial naqueles com fatores de risco, como idade avançada, presença de anti-TIF1gama ou anti-NXP-2, e manifestações atípicas ou refratárias ao tratamento.

No caso apresentado, a paciente de 70 anos, com diagnóstico recente de dermatomiosite e anti-TIF1gama positivo, apresenta piora da fraqueza muscular e da erupção cutânea, perda de peso de 9 kg em seis meses, tosse não produtiva e anemia microcítica, sem resposta à prednisona. Esses sinais e sintomas são clássicos de uma neoplasia oculta. A perda de peso não intencional, a tosse persistente e a anemia microcítica são bandeiras vermelhas que apontam para um processo maligno, possivelmente pulmonar, gastrointestinal ou ginecológico. A falta de resposta ao tratamento imunossupressor também é um indicativo de que a doença de base pode não ser apenas autoimune, mas sim paraneoplásica.

A associação entre dermatomiosite e malignidade é tão significativa que a literatura médica recomenda rastreamento oncológico vigoroso em todos os pacientes com diagnóstico recente, especialmente naqueles com mais de 40 anos. O risco é maior nos primeiros anos após o diagnóstico, mas permanece elevado por vários anos. Os tumores mais comumente associados incluem câncer de pulmão, ovário, mama, colorretal e pâncreas. A presença de anti-TIF1gama aumenta ainda mais esse risco, tornando a investigação de malignidade uma prioridade absoluta.

A distinção entre as alternativas é crucial. A doença pulmonar intersticial (A) é uma complicação comum da dermatomiosite, mas geralmente está associada a outros anticorpos, como anti-Jo-1, e não explica a perda de peso e a anemia. A infecção oportunista (B) é uma preocupação em pacientes imunossuprimidos, mas a apresentação com perda de peso e anemia microcítica, sem febre ou outros sinais infecciosos, é menos provável. Outra doença autoimune associada (D) poderia explicar a piora, mas a perda de peso e a tosse não produtiva são mais sugestivas de malignidade. A recorrência da dermatomiosite (E) é possível, mas a falta de resposta à prednisona e os sintomas constitucionais apontam para uma causa subjacente mais grave.

A pegadinha desta questão está em focar apenas na piora da doença autoimune, ignorando os sinais de alarme para malignidade. A banca explora a tendência do candidato a associar a piora clínica à atividade da doença, sem considerar a possibilidade de uma neoplasia oculta. É fundamental lembrar que a dermatomiosite, especialmente com anti-TIF1gama, é uma doença paraneoplásica em uma proporção significativa de casos, e a investigação de malignidade deve ser sempre considerada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença pulmonar intersticial é uma complicação frequente da dermatomiosite, mas está mais associada a anticorpos antissintetase, como o anti-Jo-1, e não ao anti-TIF1gama. Além disso, a doença pulmonar intersticial não explica a perda de peso significativa, a tosse não produtiva e a anemia microcítica, que são sintomas constitucionais e hematológicos típicos de malignidade. A tosse poderia ser um sintoma de doença pulmonar, mas a associação com perda de peso e anemia torna a malignidade mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infecção oportunista é uma preocupação em pacientes em uso de imunossupressores, como micofenolato e prednisona. No entanto, a apresentação com perda de peso de 9 kg em seis meses, tosse não produtiva e anemia microcítica, sem febre ou outros sinais infecciosos, é menos característica de uma infecção oportunista. Além disso, a falta de resposta à prednisona e a presença de anti-TIF1gama positivo apontam fortemente para malignidade, que é a causa mais provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A malignidade é a causa mais provável para o quadro da paciente. A dermatomiosite é uma doença paraneoplásica em uma proporção significativa de casos, especialmente em pacientes com mais de 40 anos e com anticorpos anti-TIF1gama. A perda de peso não intencional, a tosse não produtiva e a anemia microcítica são sinais clássicos de neoplasia oculta. A falta de resposta ao tratamento imunossupressor também é um indicativo de que a doença de base pode ser maligna. O rastreamento oncológico é obrigatório nesses casos, com atenção especial para câncer de pulmão, ovário, mama, colorretal e pâncreas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Outra doença autoimune associada poderia explicar a piora clínica, mas a perda de peso significativa, a tosse não produtiva e a anemia microcítica são sintomas mais sugestivos de malignidade do que de uma segunda doença autoimune. Além disso, a presença de anti-TIF1gama positivo aumenta o risco de câncer, tornando a malignidade a hipótese mais provável. A sobreposição de doenças autoimunes é possível, mas não explica todos os sintomas apresentados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A recorrência da dermatomiosite é uma possibilidade, mas a falta de resposta à prednisona e a presença de sintomas constitucionais, como perda de peso e anemia, são atípicos para uma simples recaída da doença. A recorrência geralmente responde ao tratamento com corticosteroides, e a ausência de resposta sugere uma causa subjacente, como malignidade. A piora da fraqueza e da erupção cutânea pode ser uma manifestação paraneoplásica, e não uma recaída isolada.

Gabarito: letra C