Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hepatite B crônica com cirrose: indicação de tratamento antiviral

Gabarito: letra E. Paciente com cirrose por hepatite B crônica, HBeAg negativo, anti-HBe positivo, HBsAg positivo e HBV-DNA de 3.000 UI/mL tem indicação formal de tratamento antiviral independentemente dos níveis de ALT, pois a presença de cirrose é critério absoluto para terapia — e o tenofovir é um análogo de nucleotídeo de primeira linha, com alta barreira genética à resistência. As diretrizes do Ministério da Saúde e as principais sociedades (AASLD, EASL) recomendam tratar todo paciente cirrótico com HBV-DNA detectável, mesmo que a carga viral seja baixa e as transaminases estejam normais ou pouco elevadas.

A hepatite B crônica é uma infecção viral que pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). O tratamento antiviral tem como meta suprimir a replicação viral, reduzir a atividade necroinflamatória e, com isso, retardar ou impedir a progressão da fibrose e o desenvolvimento de complicações. A decisão de tratar baseia-se em três pilares: carga viral (HBV-DNA), níveis de ALT e grau de fibrose hepática. Quando há cirrose estabelecida, o tratamento é indicado para todos os pacientes com HBV-DNA detectável, independentemente dos valores de ALT — porque a supressão viral é a única medida capaz de reduzir o risco de descompensação e de CHC nesse grupo.

No caso apresentado, o paciente tem cirrose (diagnóstico clínico, presumido pela história de hepatite B crônica, ainda que a ultrassonografia não mostre lesão suspeita — a USG não exclui cirrose, apenas não evidencia nódulos). O HBV-DNA é de 3.000 UI/mL, ou seja, detectável. A ALT está em 34 U/L, dentro da normalidade, e o HBeAg é negativo com anti-HBe positivo — padrão típico da fase de baixa replicação ou da hepatite B crônica HBeAg-negativa. Mesmo assim, a presença de cirrose é o critério que define a necessidade de tratamento, pois o risco de progressão e complicações é alto. O tenofovir é um dos antivirais de escolha, com alta barreira à resistência, eficácia comprovada e perfil de segurança favorável, sendo preferível ao interferon, que é menos eficaz em cirróticos e pode causar exacerbação da doença.

A pegadinha da questão está em considerar que, por ter ALT normal e carga viral relativamente baixa, o paciente poderia ser apenas observado. Isso seria verdadeiro para um paciente sem cirrose, na fase de portador inativo (HBeAg negativo, anti-HBe positivo, HBV-DNA < 2.000 UI/mL e ALT normal). Porém, a presença de cirrose muda completamente a conduta: o tratamento é mandatório, pois a supressão viral reduz a morbimortalidade. A biópsia hepática, a ressonância magnética e a observação continuada são condutas inadequadas neste cenário, pois não tratam a causa e perdem a oportunidade de prevenir complicações graves.

Guarde o critério decisivo: cirrose + HBV-DNA detectável = tratar sempre, independentemente de ALT. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia hepática é reservada para situações em que, mesmo após avaliação por métodos não invasivos e critérios clínicos, ainda restam dúvidas sobre a indicação de tratamento. No paciente com cirrose estabelecida, não há dúvida: o tratamento está indicado independentemente do grau de atividade inflamatória ou fibrose. A biópsia não é necessária para decidir a conduta neste caso, pois a cirrose já é critério absoluto de tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética abdominal pode ser útil para avaliar nódulos hepáticos suspeitos de CHC ou para elastografia por RM, mas não é o exame de escolha para decidir o tratamento antiviral. A USG já foi realizada e não mostrou lesões; a RM não mudaria a conduta, que é iniciar antiviral. O rastreamento de CHC em cirróticos é feito com USG e alfafetoproteína a cada 6 meses, não com RM de rotina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A observação continuada com monitoramento de função hepática a cada seis meses seria adequada para um portador inativo de hepatite B (HBeAg negativo, anti-HBe positivo, HBV-DNA < 2.000 UI/mL e ALT normal) sem cirrose. Porém, este paciente tem cirrose e HBV-DNA detectável (3.000 UI/mL), o que configura indicação formal de tratamento antiviral. A observação sem tratamento expõe o paciente a risco de descompensação hepática e CHC, que poderiam ser prevenidos com a supressão viral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O interferon (convencional ou peguilado) é uma opção terapêutica para hepatite B crônica, mas não é a primeira escolha em pacientes com cirrose. O interferon pode causar exacerbação da hepatite e é contraindicado em cirrose descompensada. Além disso, os análogos de nucleos(t)ídeos, como tenofovir e entecavir, são preferidos por serem bem tolerados, terem alta barreira à resistência e serem eficazes na supressão viral. O tenofovir é a escolha correta neste cenário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tenofovir é um análogo de nucleotídeo de primeira linha para o tratamento da hepatite B crônica, com alta barreira genética à resistência e eficácia comprovada na supressão do HBV-DNA. Em pacientes com cirrose, o tratamento é indicado independentemente dos níveis de ALT, pois a supressão viral reduz o risco de descompensação e de CHC. O paciente tem cirrose e HBV-DNA detectável (3.000 UI/mL), portanto, o tenofovir é a conduta de escolha.

Gabarito: letra E