Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Colangite esclerosante primária: vigilância de colangiocarcinoma

Gabarito: letra D. Em paciente com colangite esclerosante primária (CEP) e cirrose, a piora do prurido e da icterícia, associada a perda de peso significativa e elevação importante do CA 19-9 (533 U/mL), levanta forte suspeita de colangiocarcinoma — complicação temida da CEP. O próximo passo mais apropriado é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), exame não invasivo que avalia com detalhe a árvore biliar intra e extra-hepática, identificando estenoses, dilatações e massas, sem os riscos da colangiografia invasiva.

A colangite esclerosante primária é uma doença colestática crônica, de caráter inflamatório e fibrótico, que acomete as vias biliares intra e extra-hepáticas. Tem forte associação com doença inflamatória intestinal (70-80% dos casos, sendo a retocolite ulcerativa a mais comum) e predomínio no sexo masculino (2:1), com idade média de diagnóstico aos 40 anos. O diagnóstico é feito pela detecção de colestase bioquímica (elevação de fosfatase alcalina e GGT) associada a estenoses e dilatações da via biliar demonstradas por colangiorressonância magnética ou colangiografia endoscópica retrógrada.

O grande desafio clínico na CEP é a vigilância do colangiocarcinoma, que acomete cerca de 10-15% dos pacientes ao longo da evolução. A apresentação clássica de malignização inclui piora do prurido e da icterícia, perda de peso, dor abdominal e elevação do CA 19-9. No caso apresentado, todos esses elementos estão presentes: piora dos sintomas colestáticos, perda de 7 kg em um mês e CA 19-9 de 533 U/mL (valor de referência até 37). A elevação do CA 19-9 em paciente com CEP é um marcador importante, embora possa ocorrer também em colangite bacteriana — mas o paciente está afebril e sem dor, afastando infecção aguda.

A CPRM é o exame de escolha nesse cenário por ser não invasivo, não utilizar radiação ionizante e não exigir contraste iodado (importante em paciente com disfunção hepática). Ela permite visualizar estenoses dominantes, dilatações a montante e massas associadas, guiando a decisão sobre necessidade de colangiografia invasiva ou biópsia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) fica reservada para quando há necessidade terapêutica (drenagem, coleta de citologia por escovado) ou quando a CPRM não é conclusiva, pois é um procedimento invasivo com riscos de pancreatite, colangite e perfuração.

A distinção crucial que separa as alternativas é a hierarquia dos exames de imagem na investigação de obstrução biliar suspeita de neoplasia: a ultrassonografia é o exame inicial de triagem, a tomografia avalia extensão e estadiamento, mas a CPRM é o exame que melhor caracteriza a árvore biliar e confirma a suspeita de colangiocarcinoma em paciente com CEP. A biópsia hepática não é o próximo passo — ela avalia o parênquima hepático, não a via biliar, e o diagnóstico de colangiocarcinoma em CEP é essencialmente por imagem. A CPRE, embora possa ser diagnóstica e terapêutica, não é o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita, justamente por ser invasiva.

Guarde a sequência: na suspeita de colangiocarcinoma em paciente com CEP, o raciocínio é (1) confirmar a lesão com exame de imagem não invasivo de alta resolução (CPRM), (2) estadiar com tomografia se confirmado, e (3) reservar a CPRE para abordagem terapêutica ou coleta de material. É exatamente nessa hierarquia que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia hepática avalia o parênquima hepático e é útil no diagnóstico de doenças hepatocelulares (hepatite autoimune, esteato-hepatite, etc.), mas não é o exame para investigar obstrução biliar ou colangiocarcinoma. Em paciente com CEP e suspeita de malignização, a biópsia cega do fígado tem baixa sensibilidade para detectar colangiocarcinoma, que é uma neoplasia das vias biliares. Além disso, o paciente tem INR 1,3, o que aumenta o risco de sangramento do procedimento. O próximo passo deve ser um exame de imagem que avalie a via biliar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de abdome com contraste é um exame útil no estadiamento de neoplasias hepáticas e biliares, mas não é o melhor exame para caracterizar a árvore biliar intra-hepática em paciente com CEP. As estenoses e dilatações típicas da CEP e do colangiocarcinoma são melhor visualizadas pela colangiorressonância. Além disso, o uso de contraste iodado em paciente com disfunção hepática e possível cirrose descompensada requer cautela. A tomografia seria um exame complementar após a confirmação diagnóstica pela CPRM, para avaliar extensão e metástases.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia abdominal com Doppler é o exame inicial de triagem em pacientes com icterícia obstrutiva, pois é amplamente disponível, barata e não invasiva. No entanto, em paciente com CEP e forte suspeita de colangiocarcinoma, a US tem limitações importantes: não avalia adequadamente as vias biliares intra-hepáticas periféricas, que são as mais acometidas na CEP, e tem baixa sensibilidade para detectar estenoses e pequenas massas. O Doppler avalia fluxo vascular, útil para trombose portal, mas não é o exame decisivo para a suspeita de malignização. A CPRM é superior e deve ser o próximo passo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame não invasivo de escolha para avaliar a árvore biliar em pacientes com CEP. Ela permite identificar estenoses dominantes, dilatações a montante, irregularidades das vias biliares e massas associadas, com alta sensibilidade e especificidade. No contexto apresentado — piora do prurido e icterícia, perda de peso e CA 19-9 elevado — a CPRM é o próximo passo mais apropriado para investigar colangiocarcinoma, pois é segura, não invasiva e fornece imagens detalhadas da via biliar, guiando a conduta subsequente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento invasivo que combina endoscopia e fluoroscopia para visualizar e intervir na via biliar. Embora possa ser diagnóstica (com coleta de citologia por escovado) e terapêutica (drenagem, colocação de stent), não é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de colangiocarcinoma em paciente com CEP. A CPRE tem riscos significativos, incluindo pancreatite aguda (5-10%), colangite, perfuração e sangramento, e deve ser reservada para quando há necessidade de intervenção ou quando a CPRM não é conclusiva. Em paciente com INR 1,3, o risco de sangramento é adicional. A abordagem correta é primeiro a CPRM não invasiva.

Gabarito: letra D