Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Infecção por Micobactérias Não Tuberculosas

Gabarito: letra C. O paciente apresenta piora progressiva da dispneia, aumento do volume de escarro, sudorese noturna e uma amostra de escarro positiva para o complexo Mycobacterium avium (MAC), o que levanta a suspeita de doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas (MNT). O próximo passo mais apropriado é realizar lavado broncoalveolar (BAL) para confirmar o diagnóstico, pois uma única amostra de escarro positiva não é suficiente para estabelecer a doença, sendo necessária a confirmação por critérios microbiológicos, clínicos e radiológicos (ATS/IDSA).

O complexo Mycobacterium avium (MAC) é a causa mais comum de doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas (MNT). O diagnóstico definitivo requer a presença de sintomas respiratórios, achados radiológicos compatíveis e critérios microbiológicos específicos. Segundo as diretrizes da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA), o diagnóstico microbiológico pode ser estabelecido por: (1) duas culturas de escarro positivas em amostras separadas, ou (2) uma cultura positiva de lavado broncoalveolar (BAL), ou (3) uma biópsia pulmonar com cultura positiva. Neste caso, o paciente tem apenas uma amostra de escarro positiva, o que não preenche os critérios diagnósticos. Portanto, a conduta mais apropriada é a realização de um procedimento invasivo para obter material de maior qualidade, como o lavado broncoalveolar, que pode fornecer uma cultura positiva e confirmar o diagnóstico.

A tomografia de tórax (não mostrada aqui, mas referida no enunciado) provavelmente evidencia bronquiectasias e nódulos centrolobulares, padrão clássico da doença pulmonar por MAC, especialmente em pacientes idosos com DPOC. A presença de sintomas sistêmicos como sudorese noturna e mal-estar geral reforça a suspeita de uma infecção ativa. No entanto, é crucial diferenciar a doença pulmonar por MNT da simples colonização das vias aéreas, que é comum em pacientes com DPOC e não requer tratamento. A confirmação diagnóstica é essencial antes de iniciar antibioticoterapia, que é prolongada (múltiplos antibióticos por 12-18 meses) e não é isenta de efeitos adversos.

A alternativa A (associar corticosteroide inalatório) não é a conduta mais apropriada neste momento, pois o paciente já está em uso de LAMA+LABA (tiotrópio + olodaterol) e a adição de ICS seria considerada apenas em casos de exacerbações frequentes ou eosinofilia, o que não é o caso. A alternativa B (iniciar antibioticoterapia específica) seria prematura, pois o diagnóstico de doença por MAC não está confirmado. A alternativa D (solicitar tomografia por emissão de pósitrons - PET-CT) não é útil para o diagnóstico de infecção por MNT, sendo mais utilizada na avaliação de neoplasias. A alternativa E (manter o seguimento clínico com retorno em seis meses) seria inadequada, pois o paciente apresenta piora progressiva dos sintomas e há suspeita de uma doença tratável que, se não diagnosticada e tratada, pode levar a dano pulmonar progressivo.

A principal pegadinha desta questão é a tentação de iniciar tratamento antibiótico com base em uma única amostra de escarro positiva. É fundamental lembrar que a positividade de uma única amostra de escarro para MNT pode representar apenas colonização, especialmente em pacientes com doença pulmonar estrutural como a DPOC. O diagnóstico de doença por MNT exige critérios rigorosos, e a confirmação por BAL é um passo essencial antes de iniciar a terapia. Além disso, a banca explora a confusão entre colonização e doença ativa, que é um conceito central no manejo de MNT.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar corticosteroide inalatório (ICS) não é a conduta mais apropriada neste momento. O paciente já está em uso de LAMA+LABA (tiotrópio + olodaterol), e a adição de ICS seria considerada apenas em casos de exacerbações frequentes ou eosinofilia sanguínea ≥ 300 células/µL, o que não é mencionado no caso. A principal hipótese diagnóstica é doença pulmonar por MAC, e o tratamento da DPOC não deve ser escalonado sem antes investigar a causa da piora clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia específica seria prematuro. O diagnóstico de doença pulmonar por MAC não está confirmado, pois apenas uma amostra de escarro foi positiva. Os critérios diagnósticos da ATS/IDSA exigem duas culturas de escarro positivas ou uma cultura positiva de BAL. Iniciar tratamento sem confirmação diagnóstica poderia expor o paciente a um regime antibiótico prolongado e tóxico sem benefício comprovado, além de não tratar a causa real da piora clínica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar lavado broncoalveolar (BAL) é o próximo passo mais apropriado. O paciente tem uma amostra de escarro positiva para MAC, mas isso não é suficiente para confirmar o diagnóstico de doença pulmonar por MNT. O BAL permite obter material de maior qualidade para cultura, e uma cultura positiva de BAL é um dos critérios diagnósticos estabelecidos pela ATS/IDSA. Além disso, o BAL pode ajudar a excluir outras causas de piora clínica, como infecções bacterianas ou fúngicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) não é útil para o diagnóstico de infecção por MNT. O PET-CT é mais utilizado na avaliação de neoplasias, como o câncer de pulmão, e não tem papel estabelecido no diagnóstico de doenças infecciosas pulmonares como a MAC. A tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) já foi realizada e é o exame de imagem adequado para avaliar o padrão de bronquiectasias e nódulos centrolobulares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter o seguimento clínico com retorno em seis meses seria inadequado. O paciente apresenta piora progressiva da dispneia, aumento do volume de escarro, sudorese noturna e mal-estar geral, o que sugere uma doença ativa que pode ser tratável. A suspeita de doença pulmonar por MAC deve ser investigada de forma adequada, e a conduta expectante poderia permitir a progressão da doença e o desenvolvimento de dano pulmonar irreversível.

Gabarito: letra C