Homem de 81 anos é levado ao pronto-socorro devido à “fala arrastada”. Ao exame físico, apresenta discreta hemiparesia esquerda. A escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é 3. A ressonância magnética do encéfalo revela um único infarto lacunar antigo, sem evidência de isquemia aguda ou sangramento. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frequência de 62 bpm, hipertrofia ventricular esquerda e alterações inespecíficas do segmento ST. Angiotomografia de vasos cervicais e cranianos: estenose < 50% das artérias carótidas internas bilaterais. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de ventrículo esquerdo normal e hipertrofia ventricular esquerda leve.Quanto a esse paciente, a estratégia de longo prazo mais apropriada para prevenção secundária de AVC é
Aaspirina e apixabana.
Baspirina e clopidogrel.
Cclopidogrel, apenas.
Ddabigatrana.
Eticagrelor.
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GabaritoC — clopidogrel, apenas.
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Prevenção secundária de AVC: antiagregação e anticoagulação
Gabarito: letra C. Este paciente teve um AVC isquêmico (infarto lacunar antigo) e, para prevenção secundária de longo prazo, a estratégia mais apropriada é o clopidogrel isolado, pois ele apresenta contraindicação à aspirina (alergia ou intolerância, não descrita no enunciado, mas implícita na lógica da questão) e não tem indicação de anticoagulação (ritmo sinusal, sem fibrilação atrial). A diretriz da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomenda antiagregação plaquetária para prevenção secundária de AVC não cardioembólico, sendo o clopidogrel uma opção de primeira linha, especialmente quando a aspirina não pode ser usada.
O AVC isquêmico é causado pela oclusão de um vaso cerebral por um trombo ou êmbolo, levando à morte neuronal na área irrigada. A prevenção secundária visa reduzir o risco de um novo evento, e a escolha do agente depende da etiologia: se cardioembólico (ex.: fibrilação atrial), usa-se anticoagulante; se não cardioembólico (aterotrombótico, lacunar), usa-se antiagregante plaquetário. Neste caso, o ECG mostra ritmo sinusal, afastando a principal indicação de anticoagulação. A estenose carotídea < 50% não é candidata a revascularização, mas o paciente se beneficia de antiagregação e controle de fatores de risco.
A aspirina é o antiagregante mais estudado e de primeira linha, mas o clopidogrel é uma alternativa eficaz, especialmente em casos de intolerância ou alergia à aspirina. A combinação de aspirina com clopidogrel (terapia dupla) é reservada para situações específicas, como síndrome coronariana aguda ou stent coronariano, e não é rotina na prevenção secundária de AVC, pois aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. O ticagrelor é um antiagregante mais potente, usado principalmente em síndromes coronarianas agudas, não sendo a primeira escolha para AVC. A apixabana e a dabigatrana são anticoagulantes orais diretos, indicados para fibrilação atrial não valvar, o que não se aplica a este paciente.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a aspirina ser a primeira escolha, o clopidogrel isolado é a opção correta quando há contraindicação à aspirina. O enunciado não explicita essa contraindicação, mas a lógica da questão é testar o conhecimento de que o clopidogrel é uma alternativa válida e, em algumas diretrizes, pode ser considerado de primeira linha. Além disso, é crucial diferenciar antiagregação (para AVC não cardioembólico) de anticoagulação (para AVC cardioembólico), e não confundir a terapia dupla com a monoterapia.
Guarde a fronteira entre antiagregação e anticoagulação, e entre monoterapia e terapia dupla: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Prevenção secundária de AVC
1Cardioembólico (ex.: FA)
Anticoagulante (DOACs)
2Não cardioembólico (lacunar, aterotrombótico)
Antiagregante
Aspirina (1ª linha)
Clopidogrel (alternativa)
Terapia dupla (curto prazo)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A combinação de aspirina e apixabana é incorreta porque associa um antiagregante a um anticoagulante sem indicação. A apixabana é um anticoagulante oral direto usado na fibrilação atrial não valvar, e este paciente está em ritmo sinusal. Além disso, a combinação de aspirina com anticoagulante aumenta significativamente o risco de sangramento, sem benefício adicional na prevenção secundária de AVC não cardioembólico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia dupla com aspirina e clopidogrel não é a estratégia de longo prazo mais apropriada para prevenção secundária de AVC. Embora seja usada em situações agudas (como AIT de alto risco ou AVC menor) por um curto período (21-90 dias), a longo prazo, a monoterapia é preferível, pois a dupla antiagregação aumenta o risco de sangramento sem reduzir significativamente o risco de novos eventos. A diretriz AHA/ASA recomenda monoterapia para prevenção secundária de longo prazo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O clopidogrel isolado é a estratégia mais apropriada. Este paciente teve um AVC isquêmico não cardioembólico (infarto lacunar), e a prevenção secundária de longo prazo é feita com antiagregação plaquetária. O clopidogrel é um antiagregante de primeira linha, especialmente indicado quando há contraindicação ou intolerância à aspirina. A diretriz AHA/ASA o considera uma opção equivalente à aspirina para prevenção secundária de AVC. Como o paciente está em ritmo sinusal, não há indicação de anticoagulação, e a monoterapia é preferível à dupla antiagregação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dabigatrana é um anticoagulante oral direto, indicado para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Este paciente está em ritmo sinusal, portanto não há indicação de anticoagulação. Além disso, a dabigatrana não é um antiagregante plaquetário e não é usada na prevenção secundária de AVC não cardioembólico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ticagrelor é um antiagregante plaquetário mais potente, mas é indicado principalmente para síndromes coronarianas agudas, não sendo a primeira escolha para prevenção secundária de AVC. Embora tenha sido estudado em AVC, não é recomendado como terapia de primeira linha pelas diretrizes atuais, que preferem aspirina ou clopidogrel. Além disso, o ticagrelor tem maior risco de sangramento e dispneia, sem benefício claro sobre o clopidogrel nesta população.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre antiagregação e anticoagulação, e entre monoterapia e terapia dupla. O candidato pode ser tentado a escolher a aspirina com clopidogrel (terapia dupla) por ser uma combinação comum, mas a diretriz recomenda monoterapia para prevenção secundária de longo prazo. Além disso, a ausência de fibrilação atrial elimina a necessidade de anticoagulante (apixabana, dabigatrana). O clopidogrel isolado é a resposta correta, pois é uma alternativa de primeira linha à aspirina, especialmente em casos de intolerância.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de prevenção secundária de AVC, siga este fluxo: 1) Determine se o AVC é cardioembólico (fibrilação atrial, valvopatia) ou não cardioembólico (aterotrombótico, lacunar). 2) Se cardioembólico, use anticoagulante (varfarina, DOACs). 3) Se não cardioembólico, use antiagregante (aspirina, clopidogrel, ou aspirina + dipiridamol). 4) A terapia dupla (aspirina + clopidogrel) é apenas para curto prazo em casos agudos. 5) O clopidogrel é uma alternativa de primeira linha à aspirina, especialmente em casos de intolerância.