Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipercalcemia: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. A paciente apresenta hipercalcemia (cálcio ajustado 12,1 mg/dL) com PTH baixo, fosfato normal, alcalose metabólica (bicarbonato 37 mEq/L) e uso de carbonato de cálcio — o conjunto fecha com síndrome leite-álcali, que é a explicação mais provável. O diagnóstico é clínico-laboratorial: a tríade clássica é hipercalcemia + alcalose metabólica + insuficiência renal, precipitada pela ingestão de cálcio e álcalis absorvíveis (carbonato de cálcio), exatamente o que a paciente usa para tratar dispepsia e osteoporose.

A síndrome leite-álcali (ou síndrome de Burnett) é uma causa de hipercalcemia que voltou a ser frequente com a popularização do carbonato de cálcio como antiácido e suplemento. O mecanismo é a combinação de alta carga de cálcio oral com alcalose: o cálcio absorvido suprime o PTH (por isso ele está baixo), e o álcali (bicarbonato) gera alcalose metabólica. A alcalose, por sua vez, reduz a excreção renal de cálcio, perpetuando a hipercalcemia — um ciclo vicioso. Na doença renal crônica estágio 3, a capacidade de excretar a carga de cálcio está reduzida, o que facilita o quadro. O diagnóstico é essencialmente de exclusão, mas aqui os dados são típicos: PTH baixo afasta hiperparatireoidismo, 25-OH-vitamina D normal afasta intoxicação por vitamina D, e a ausência de sintomas constitucionais ou sinais de malignidade torna o câncer menos provável.

O ponto central para a prova é a combinação hipercalcemia + PTH baixo + alcalose metabólica. Hipercalcemia com PTH baixo indica causa não dependente de PTH (diferente do hiperparatireoidismo, em que o PTH está alto ou inapropriadamente normal). Dentro das causas não-PTH, a alcalose metabólica é o achado que separa a síndrome leite-álcali das demais: malignidade e intoxicação por vitamina D cursam com pH normal ou acidose, e a furosemida, se causasse hipercalcemia (o que não faz — ela é usada justamente para tratar hipercalcemia), cursaria com alcalose metabólica hipocalêmica, mas o mecanismo é outro e o PTH estaria alto.

Na prática clínica, a sequência diagnóstica da hipercalcemia é: primeiro dosar PTH. Se alto → hiperparatireoidismo. Se baixo → pensar em malignidade (PTHrP), intoxicação por vitamina D, síndrome leite-álcali, doenças granulomatosas, tireotoxicose, etc. A dosagem de 25-OH-vitamina D e a história de uso de medicamentos (lítio, tiazídicos, cálcio/álcalis) ajudam a refinar. Nesta paciente, a história de uso de carbonato de cálcio + alcalose metabólica + PTH baixo + vitamina D normal aponta diretamente para a síndrome leite-álcali.

Guarde o par PTH baixo + alcalose metabólica: é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais. A banca montou os distratores para confundir quem decora apenas "hipercalcemia = malignidade ou hiperparatireoidismo" sem olhar o PTH e o bicarbonato.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo terciário ocorre em pacientes com doença renal crônica avançada (estágio 5 ou em diálise) e se caracteriza por PTH elevado (hiperplasia autônoma das paratireoides) e hipercalcemia. Aqui o PTH está baixo, o que exclui qualquer forma de hiperparatireoidismo — primário, secundário ou terciário. A doença renal crônica estágio 3 da paciente não é suficiente para hiperparatireoidismo terciário, que exige estágios mais avançados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intoxicação por vitamina D causa hipercalcemia por aumento da absorção intestinal de cálcio, mas o 25-hidroxicolecalciferol está em 50 ng/mL, apenas discretamente acima do limite superior (48 ng/mL) — insuficiente para causar hipercalcemia sintomática. Na intoxicação verdadeira, os níveis costumam estar muito elevados (frequentemente > 100 ng/mL). Além disso, a intoxicação por vitamina D não explica a alcalose metabólica (bicarbonato 37 mEq/L), que é um achado central aqui.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A malignidade é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes hospitalizados, mas cursa com PTH baixo e 25-OH-vitamina D normal ou baixa, e não explica a alcalose metabólica. A paciente não tem sintomas constitucionais (perda de peso, febre, sudorese noturna) nem sinais de tumor primário. A hipercalcemia da malignidade é mediada por PTHrP (peptídeo relacionado ao PTH) ou por metástases osteolíticas, e o quadro laboratorial típico é hipercalcemia + PTH baixo + fosfato normal ou baixo + bicarbonato normal ou acidose — não alcalose. A ausência de alcalose metabólica e a história de uso de carbonato de cálcio tornam a malignidade improvável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome leite-álcali é a explicação mais provável. A paciente usa carbonato de cálcio (fonte de cálcio e álcali absorvível) para dispepsia, tem hipercalcemia (12,1 mg/dL), PTH baixo (supressão pela hipercalcemia), fosfato normal e alcalose metabólica (bicarbonato 37 mEq/L). A doença renal crônica estágio 3 reduz a excreção renal de cálcio, facilitando o acúmulo. A tríade clássica — hipercalcemia, alcalose metabólica e insuficiência renal — está presente. O diagnóstico é clínico e a suspensão do carbonato de cálcio é o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça que aumenta a excreção renal de cálcio e é usada justamente no tratamento da hipercalcemia, não como causa. Ela não causa hipercalcemia; na verdade, pode causar hipocalcemia leve. Além disso, a furosemida causa alcalose metabólica hipocalêmica, mas o PTH estaria alto (como resposta à hipocalcemia), não baixo. O uso de furosemida aqui é um distrator — a paciente a usa para hipertensão e doença cardíaca, mas não explica a hipercalcemia.

Gabarito: letra D — síndrome leite-álcali.