Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Miocardite fulminante e biópsia endomiocárdica

Gabarito: letra B. O quadro clínico — mulher jovem, sem comorbidades, com insuficiência cardíaca de rápida progressão, disfunção ventricular grave (FEVE caindo de 35% para 20% em dias), taquicardia ventricular não sustentada, troponina elevada e ECG com bloqueios de ramo — é altamente sugestivo de miocardite fulminante, e o teste diagnóstico mais apropriado nesse momento é o cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica, que permite a confirmação histológica e a exclusão de outras causas de miocardiopatia aguda.

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio, de causa mais frequentemente viral, que pode se apresentar de forma subaguda ou fulminante. Na forma fulminante, há um início abrupto dos sintomas, com deterioração hemodinâmica rápida, frequentemente exigindo suporte inotrópico ou circulatório mecânico. O diagnóstico definitivo é histológico, obtido por biópsia endomiocárdica, que demonstra infiltrado inflamatório e necrose miocitária (critérios de Dallas). A biópsia é particularmente indicada quando há suspeita de miocardite fulminante, miocardite de células gigantes, sarcoidose ou quando a causa da miocardiopatia não é esclarecida por métodos não invasivos.

A paciente apresenta vários elementos que reforçam a suspeita de miocardite: idade jovem, ausência de fatores de risco cardiovascular, início agudo de sintomas, disfunção ventricular grave com ventrículo de tamanho normal e espessura septal aumentada (sugerindo edema/inflamação), elevação de troponina e arritmias ventriculares. A piora clínica apesar do tratamento inicial e a progressão para choque cardiogênico tornam a confirmação diagnóstica urgente, pois o tratamento específico (imunossupressão em casos selecionados, suporte circulatório) depende da etiologia.

A angiografia coronariana (alternativa A) seria indicada para excluir doença arterial coronariana, mas a paciente é jovem, sem fatores de risco, e a apresentação é mais compatível com miocardite. A cintilografia com pirofosfato de tecnécio (alternativa C) é um exame de imagem que pode auxiliar no diagnóstico de amiloidose cardíaca, não sendo o método de escolha para miocardite aguda. A ressonância magnética cardíaca (alternativa D) é um excelente método não invasivo para avaliação de miocardite, com alta sensibilidade para detectar edema e fibrose, mas em um paciente instável, com choque cardiogênico, o procedimento é de difícil realização e a biópsia oferece diagnóstico histológico definitivo. A tomografia por emissão de pósitrons (alternativa E) é útil na avaliação de sarcoidose cardíaca ou processos inflamatórios, mas não é o padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite aguda.

A distinção crucial é entre miocardite fulminante e outras causas de insuficiência cardíaca aguda. A biópsia endomiocárdica é o único método que fornece diagnóstico histológico definitivo, permitindo diferenciar miocardite linfocítica (mais comum, viral) de miocardite de células gigantes (rara, mas com tratamento imunossupressor específico e pior prognóstico). Em pacientes com choque cardiogênico de etiologia indeterminada, a biópsia é recomendada pelas diretrizes, pois o resultado pode mudar a conduta terapêutica.

A pegadinha desta questão está em considerar a ressonância magnética como o exame de escolha, quando na verdade, em um paciente instável, a biópsia endomiocárdica é o procedimento mais apropriado para confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento. A banca explora a confusão entre o melhor método não invasivo (RM) e o método invasivo definitivo (biópsia) em um cenário de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiografia coronariana percutânea é indicada para avaliar obstruções coronarianas, especialmente em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda. Nesta paciente, jovem, sem fatores de risco, com apresentação sugestiva de miocardite, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva é baixa. Além disso, o exame não forneceria o diagnóstico etiológico da disfunção ventricular, que é o objetivo principal neste momento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica é o procedimento de escolha para confirmar o diagnóstico de miocardite fulminante. A biópsia permite a análise histológica do miocárdio, identificando o infiltrado inflamatório e a necrose, e excluindo outras causas de miocardiopatia. Em pacientes com choque cardiogênico de etiologia indeterminada, a biópsia é recomendada pelas diretrizes, pois o resultado pode orientar o tratamento específico (imunossupressão, suporte circulatório).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia do miocárdio com pirofosfato de tecnécio é um exame utilizado principalmente para o diagnóstico de amiloidose cardíaca, não sendo o método de escolha para miocardite aguda. Embora possa haver captação do traçador em áreas de necrose, a sensibilidade e especificidade para miocardite são limitadas, e o exame não fornece diagnóstico histológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca é um excelente método não invasivo para avaliação de miocardite, com capacidade de detectar edema, hiperemia e fibrose miocárdica. No entanto, em um paciente com choque cardiogênico e instabilidade hemodinâmica, a realização do exame é tecnicamente difícil e arriscada. Além disso, a RM não fornece diagnóstico histológico definitivo, sendo a biópsia o padrão-ouro para confirmar a etiologia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia cardíaca por emissão de pósitrons (PET) é útil na avaliação de processos inflamatórios, como sarcoidose cardíaca, mas não é o método de escolha para o diagnóstico de miocardite aguda. O exame é caro, de disponibilidade limitada e não fornece diagnóstico histológico, sendo a biópsia endomiocárdica o procedimento mais apropriado neste cenário.

Gabarito: letra B